배경 및 목적
통상적으로 사용되는 자율신경실조증의 의미는 자율신경계의 조절이 제대로 이루어지지 않는 증상을 포괄한다고 할 수 있다. 일반적으로 스트레스에 대한 만성적 반응은 자율신경계의 이상을 야기하는데, 이 상태가 지속됨으로 인해 면역계 반응이 일어나 특정 질환으로 범주화되기 전 단계를 자율신경실조증의 상태라고 일컬을 수 있다. 자율신경계는 신체 전반에 영향을 미치기 때문에 자율신경실조증 또한 여러 신체 기관에서 다양한 증상들이 나타나게 되며, 특정 부위에 강한 증상이 나타나면 그 자체로 다른 병명이 붙기도 한다.
자율신경실조증은 서구의 범주화된 진단 체계에서는 잘 쓰이지 않으며, 이론적 개념의 유사성으로 인해 동아시아 전통 의학에서 주로 사용되고 있다. 동아시아에서 자율신경실조증은 전통적 질병 개념을 담고 있는 질환으로 활용되고 있으며, 일본에서는 심신증의 하위 분류로 자율신경실조증을 다루고, 중국에서는 심장신경증과 연계하여 설명하고 있으며, 한국에서는 음양의 부조화로서 자율신경실조증을 설명하고 있다. 교감신경과 부교감신경의 불균형을 뜻하는 자율신경실조증은 전통의학의 마음과 몸에 대한 통합적 접근 및 조화와 균형의 이상으로 인해 장애와 질환이 발생한다는 입장을 반영한다. 특히 스트레스와 관련된 자율신경실조증은 심신의 연관성을 강조한 한의학적 관점이 두각을 나타낼 수 있는 질환이라고 할 수 있다. 반면 서구의 의학계에서는 자율신경실조증이라는 용어를 사용하지 않으며, 자율신경계 이상과 관련된 증상들을 독립된 질환으로 다루고 있다. 이는 다양한 원인 질환으로 인해 자율신경실조가 나타난다고 보는 입장에 가깝다고 할 수 있다.
자율신경계의 이상으로 인한 장애는 그 범위가 넓고, 의학적으로 해당되지 않는 질환을 찾기가 어려울 정도로 거의 모든 질환과의 연관성이 깊다. 다양한 증상들이 나타나는 자율신경실조증의 특성상 이는 의학적으로 설명되지 않은 증상들의 집합체로서 이해되기도 하며, 간혹 진찰이나 검사에서 이상이 발견되지 않는 증상에 대해 병명을 붙여달라는 환자를 납득시키기 위한 편의적인 진단명으로서 자율신경실조증이 사용되는 경우도 적지 않다. 이러한 특성은 어떤 것이 자율신경실조증인가에 대한 정의 및 진단기준, 치료법에 대해 일관적인 기준을 마련하기 어렵게 만든다. 자율신경실조증에 대해 보다 구체적인 정의가 필요한 상황이다.
현재 한국에서의 자율신경실조증은 수양명경경락기능검사가 한의의료기기로 사용되면서 그 활용 범위가 넓어져 가고 있는 실정이다. 그러나 이를 구체적인 진단으로 범주화하여 연구된 내용은 거의 존재하지 않았으며, 실제로 어떤 것이 자율신경실조증인가에 대한 정의 및 진단기준, 치료법에 대해 일관적인 기준을 마련하기 어려운 상황에 있었다.
따라서 본 임상진료지침에서는 자율신경실조증의 문헌을 정리하여 그 개념을 도출하고자 하였다. 그 과정에서 세 가지 사항을 고려하였다. 첫 번째는 자율신경계 불균형의 원인이다. 임상현장에서는 교감신경의 과항진이 질병으로 문제가 되는 경우가 많다. 자율신경실조는 스트레스 반응으로 인해 교감신경의 과항진이 나타나는 것으로 이해할 수 있다. 두 번째는 자율신경실조의 대표적인 신체적 증상이다. 자율신경계의 지배를 받는 다양한 신체 영역 중 가장 두드러지게 영향을 받는 부위는 순환기계라고 할 수 있다. 따라서 자율신경실조증에서 순환기계와 관련된 기본적인 문제를 다룰 수 있다. 세 번째는 자율신경의 실조로 인해 생기는 다양한 정신 증상이다. 특히 불안이 가장 많이 나타나며, 그 외 우울 등의 정서 및 정신 증상이 다양하게 나타날 수 있다. 이에 따라 본 임상진료지침에서는 자율신경실조증을 ‘기질적 장애 없이 스트레스로 인해 발생하는 자율신경의 실조’로 정의하였다.
이어서 근거기반 진료지침을 개발하기 위해 자율신경실조증과 연관된 진단명이 존재하고 실증적인 연구 결과가 존재하는 신체형장애(F45), 미주신경성 실신(R55.0)을 대상질환으로 선택하였다. 또한 전통의학에서 다루고 있는 질병개념 가운데 자율신경실조와 관계될 수 있다고 여겨지고 중의학에서 실증연구가 활발히 이루어지고 있는 심장신경증을 선택하였다. 이 세 질환은 각각 독립적인 질환이라고 할 수 있기에 따로 권고안을 개발하였다. 이러한 자율신경실조증의 정의 및 대상질환의 선정 과정은 한방신경정신과 외에도 한방내과, 침구과, 한방재활의학과 전문의 패널위원들에게 몇 차례 회의를 통해 검토받아 진행되었다. 추가로 한의학 임상현장에서 활용될 수 있도록 자율신경실조증 자체에 대한 합의기반 권고문을 전문가 합의를 통해 개발하였다.
본 지침의 목적은 한의학의 전통적 질병 개념을 가지고 있어 임상 장면의 한의사들에게 매우 유용하게 활용될 수 있는 자율신경실조증에 대해 한의임상 실태를 반영한 근거 기반의 권고를 제공하기 위함이다. 이를 통해 자율신경실조증의 임상적 활용이 될 수 있기를 바라는 바이다.
질환 개요
본 지침에서는 자율신경실조증을 ‘기질적 장애 없이 스트레스로 인해 나타난 자율신경의 실조’로 정의하였다. 그러나 이를 구체적인 진단으로 범주화하여 연구한 내용은 거의 존재하지 않았다. 따라서 본 지침은 자율신경실조증의 진단 및 평가에 대해 구체적으로 정리하기 위해 관련 대상 질환들의 문헌을 정리하였다. 자율신경실조증과 연관된 범주화된 진단이자 실증적인 연구 결과가 존재하는 심장신경증, 신체형자율신경기능장애(F45.3), 미주신경성 실신(R55.0)을 중심으로 내용을 정리하였고, 이후 포괄적으로 ‘자율신경실조증’에 대해 정리하였다.
첫 번째는 중국의 ‘심장신경증(心臟神經症, cardiac neurosis)’으로, 자율신경계 기능장애로 인한 심혈관계 증상들과 이에 수반되는 정신신경학적 증상들을 총칭하는 질환명이다. 즉, 자율신경계통의 이상으로 나타나는 증상들을 다루되 심혈관계 증상을 주소로 하는 기능성 신경증이 바로 심장신경증이며, 중국에서 그 연구가 매우 활발하여 본 진료지침의 연구 대상으로 삼았다. 둘째로는 ‘신체형자율신경기능장애(somatoform autonomic dysfunction)’로서, 자율신경실조증과 연관된 진단명으로 한국표준질병·사인분류(Korean Standard Classifiction of Disease and Cause of Death, KCD)-8 코드에 신체형자율신경기능장애(F45.3)라는 구체적인 진단명이 존재하기 때문에 선정하였다. 그러나 해당 질환은 단독 연구가 거의 없었으며, KCD 기준으로 ‘신체형장애’의 하위 분류에 배속되어 있으므로 본 임상진료지침에서는 ‘신체형장애’의 연구를 포함하였다. 세 번째는 ‘미주신경성 실신(vasovagal syncope, R55.0)’으로, 자율신경실조증의 대표적인 증상이다. 이는 실신 중 가장 흔한 유형이자 미주신경 반사에 매개되어 발생하는 실신으로, 과도한 스트레스로 인해 혈관이 확장되고 혈압이 낮아지며 일시적으로 의식을 잃는 것을 이른다.
본 지침에서는 중국의 심장신경증 및 일본의 자율신경실조증의 진단기준, 한국 한의학계의 임상 현황을 참고하여 자율신경실조증에 대한 기본 진단준거를 만든 후, 이에 대한 패널위원들의 피드백을 검토하고 한의학의 전통 질환의 개념을 포함시켰다. 최종적으로 다음과 같은 자율신경실조증에 대한 진단준거를 제안한다.
A. 자율신경실조로 인한 여러 가지 증상을 호소함: 두근거림, 가슴답답함, 흉통, 과호흡/호흡곤란 등의 순환기계 증상, 불안, 예민, 우울, 분노 등의 심리 증상, 과긴장, 피로, 어지러움, 두통, 멀미, 소화불량, 신경성 구토, 배당김, 식욕부진, 발한, 수면장애 등의 자율신경계 연관 증상
B. 자율신경 기능 이상이 표준화된 검사(수양명경경락기능검사, HRV)의 연령별 정상치를 참고하여 확인됨
C. 다른 의학적 상태에 의한 것이 아니고, 주요 정신장애로 잘 설명되지 않음
– 다음의 정신장애는 배제함: 우울장애, 불안장애, 외상 및 스트레스 관련 장애, 조현병 스펙트럼 장애
D. 음과 양의 부조화가 한의학적 진단 검사를 참고하여 확인됨: 팔강변증검사, 설진, 맥진 등
진단 과정에서 수양명경경락기능검사(heart rate variability test, HRV 검사)를 참고하여 자율신경계의 이상을 탐지할 수 있다. 또한 다양한 한의학적 진단 검사의 결과를 음양의 관점에서 해석하여 음양의 조화가 깨지는 경우 자율신경실조증의 진단에 참고할 수 있다.
한편 자율신경실조증은 질환 특성상 다양한 증상이 나타날 수 있어 다른 질환과의 감별진단이 중요해진다. 기질적 장애나 다른 의학적 상태로 인한 증상이 아니어야 하며, 유사한 증상을 나타낼 수 있는 정신장애(우울장애, 불안장애, 외상 및 스트레스 관련 장애, 조현병 스펙트럼 장애)는 자율신경실조증의 정의에 포함하지 않기 때문에 배제한다. 이외에 자율신경실조의 증상 중 하나인 부정맥, 기립성 현훈, 기립성 저혈압 등은 다른 한의표준임상진료지침(현훈)에서 주요 증상으로 이미 다루었으므로 본 진단에서는 배제하였다.
자율신경실조증 진단 후 유관 대상질환에 대한 세부진단은 아래의 기준에 따라 내릴 수 있다.
심장신경증의 진단기준은 심장의 두근거림, 흉부 압박감 및 통증 등 순환기계 증상에 초점이 맞춰져 있다. 주로 배타적 진단에 기초하고 있으며 해당 급성, 감염성, 알레르기 및 기타 관련 질병을 배제한 후, 임상 증상과 결합하여 진단한다.
신체형장애의 진단기준은 기질적 이상 없이 신체적 증상을 호소하는 것에 초점이 맞춰져 있다. 신체형장애의 하위범주인 신체형자율신경기능장애는 자율신경이 지배하는 기관이나 계통의 증상에 초점이 있다. 신체형자율신경기능장애로 진단하기 위해서는 ‘심혈관, 호흡기, 식도 및 위, 하부 위장관, 비뇨생식계’ 중 적어도 2개에서 자율신경 흥분 징후가 나타나야 한다.
미주신경성 실신의 진단은 병력 청취와 혈압 측정을 포함한 이학적 검진, 심전도를 활용하여 내릴 수 있다. 현재 및 이전의 의식 소실 사건에 대한 자세한 병력을 환자와 실신 당시 목격자가 있었다면 목격자로부터 청취를 하는 것이 좋고, 누운 자세 및 기립 시 혈압 측정 등의 이학적 검진 결과와 12유도 심전도 결과를 종합하여 진단을 내릴 수 있다. 그 외에도 실신 평가를 위해 사용할 수 있는 진단 검사 기법으로 기립경사테이블 검사(head-up tilt test)가 있다.
