배경 및 목적
만성심부전의 유병률은 전 세계적으로 빠르게 증가하고 있으며, 높은 동반질환 이환률 및 사망률과도 밀접한 연관이 있다. 심부전의 유병률과 사망률이 크게 증가하고 있는 것은, 현재의 표준적 심부전 약물치료로 충족시킬 수 없는 한계가 분명한 데에서 기인하는 것으로 볼 수 있다. 따라서 고령사회에 진입한 국내 현실에서 보다 효과적이고 안전한 만성심부전 치료전략이 수립될 필요가 있으며, 이러한 맥락에서 일정부분 한의의료의 역할도 필요하다. 하지만, 만성심부전 진료와 관련하여 한의의료기관에서 활용할 수 있는 임상진료 지침이 부재한 상황이므로 지침 개발이 요구되는 상황이다.
이러한 요구에 부합하고자 본 임상진료지침은 만성심부전에 대한 진단과 치료를 중심으로 근거기반의학적 방법론을 통한 임상연구 분석과 합성을 통해 한의학의 임상 현실에 맞는 임상진료지침으로 개발되었다. 다만, 본 지침은 과학적 근거에 기반을 둔 권고를 제시하여 의료인의 판단에 도움을 주기 위해 개발된 것일 뿐이므로, 모든 환자에게 획일화되어 적용되어서는 안되며, 의료인은 환자의 의학적 상황 및 여러 상황을 고려하여 최종결정을 해야 한다.
질환 개요
심부전(ICD-10 code; I50)은 “어떤 심기능장애, 곧 심장에 기질적 및/또는 기능적 이상 이 발생하여 펌프기능의 대상기전이 파탄난 결과, 호흡곤란, 권태감과 부종이 발생하고, 그에 수반하는 운동수용능이 저하된 임상증후군”으로 정의할 수 있다. 주로 심혈관계 질환에 의해 발생하며, 대표적인 원인으로 허혈성 심장질환, 고혈압성 심장병, 그리고 심장판막질환 등이 꼽힌다. 주요 증상은 매우 다양한데, 프레이밍햄 심부전 진단 기준(Framingham Heart Failure Diagnostic Criteria)은 심부전의 주요 증상을 대항목과 소항목으로 분류하고, 대항목 2가지 또는 대항목 1가지와 소항목 2가지를 갖출 경우 울혈성 심부전으로 진단할 수 있다고 규정하고 있다. 여기서 등장하는 대항목에 포함된 주요 증상은 발작성 야간 호흡곤란 또는 기좌호흡, 경정맥노장, 습성수포음(Pulmonary rales), 심비대, 급성폐 수종, 제3심음(S3 gallop rhythm), 정맥압상승(＞16cmH2O), 증가된 순환시간(≥25초) 이며, 소항목의 증상은 발목(하지)부종, 야간기침, 노작성 호흡곤란, 간종대, 흉수저류, 폐활량감소, 빈맥(120회/분 이상)이다.
한의학에서는 “심쇠(心衰)”의 범주로 보며, 대체로 병리성격 상 본허표실(本虛標實), 허실 협잡(虛實夾雜)의 형태로 나타난다. 본허(本虛)에 해당하는 것은 기허(氣虛), 혈허(血虛), 양허(陽虛), 음허(陰虛)이며 이 중 기허(氣虛)를 기본으로 하며 음허, 양허를 겸해 나타나는 양상을 보인다. 표실(標實)은 담음(痰飮), 어혈(瘀血)의 양상으로 나타난다. 구체적으로 살펴보면 심부전은 흉수, 복수, 하퇴부종 등의 수분저류, 소변량 감소나 발한 등과 같은 수분 분배 이상이 주요 증상이므로 “담음”의 변증이 가장 두드러진다. 이 외에 우심부전에 나타나는 각종 울혈 소견은 혈류순환부전 상태에 해당하므로 “어혈” 변증 역시 두드러진다. 하지만, 그 기저에는 순환시간의 증가, 폐활량감소 등이 존재하므로 “기허”, “양허” 변증이 병존하게 되며, 장기간 전반 신체기능의 저하가 진행되며 발생하는 영양불량 등을 고려하면 “혈허”, “음허” 변증도 병존할 수 있다. 곧, 대개 “담음”과 “어혈” 변증을 기본으로 보이며, 여기에 “기허 또는 양허” 변증이 겸해진 양상을 보이게 된다.
만성심부전을 진단하기 위해서는 자세한 병력청취 및 신체진찰을 통해 심부전을 의심할 수 있는 증상 및 징후를 확인해야 한다. 그리고 이를 뒷받침할 수 있는 객관적인 증거를 확인해야 한다. 심부전에는 다양한 증상이 나타날 수 있는데, 가장 흔한 증상은 호흡곤란이다. 이 외에 피로감, 두근거림, 식욕부진, 소화불량, 복부팽만감, 어지럼, 우울 등의 증상도 호소할 수 있다. 하지만 상기 증상은 모두 심부전에 비특이적인 증상인 관계로 심부전과 다른 질환을 감별하는데 큰 도움이 되지 않는다. 따라서, 환자가 호소하는 증상과 징후에 대해 주의 깊게 병력청취 및 관찰하여 심부전이 의심될 때, 심전도, 나트륨이뇨펩타이드, 경흉부 심초음파 검사, 흉부방사선촬영, 운동부하검사 등을 실시하여 심부전의 객관적인 증거를 확보해야 한다.
만성심부전에 대한 치료의 기본원칙은 원질환에 대한 치료이다. 판막증이 원인일 경우, 판막치환술 또는 판막성형술, 허혈성 심질환이 원인이라면 관상동맥재개통술, 고혈압성 심질환에는 혈압강하치료가 우선이다. 이렇게 원질환에 대한 치료를 우선시하면서 다음의 치료를 추가로 진행하게 된다. 이를 통해 심부전 악화인자의 조정과 재발방지를 추구하는 것을 관리의 목표로 삼는다. 이 과정에서 한약치료와 침치료 역시 일정 역할을 갖는다. 한약 치료는 심근보호, 혈류개선, 항염증작용을 통해 심부전의 진행을 완화할 수 있는 것으로 보고되고 있으며, 침치료는 자율신경계 조절, 혈관 확장, 항염증 작용 및 심혈관 기능 개선을 통해 심부전 환자의 주요 증상 완화에 기여할 수 있다.
