生生Hanui Story

<경항통 한의표준임상진료지침> 연구 책임자 하인혁 자생척추관절연구소 소장님 인터뷰 

- 약침 임상연구의 활성화를 꿈꾸다 -

 코로나19의 기세가 한풀 꺾인 2020년 11월, 하인혁 자생척추관절연구소 소장님께 조심스레 인터뷰 요청 메일을 보냈습니다.

 화려한 임상연구 경력과 활발한 활동, 그리고 자생의료재단 척추관절연구소장이라는 독특한 이력을 쌓고 계신 소장님을 꼭 만나 뵙고 싶었기 때문입니다. 바쁜 소장님의 일정 중 저의 격주 비대면 수업이라는 행운이 겹쳐 인터뷰를  진행할 수 있었습니다. 자신이 가고자 하는 길을 이미 걷고 있는 멋진 어른을 만나는 건 언제나 가슴 벅차는 일입니다. 한의표준임상진료지침 이야기로 시작하여, 약침 임상연구 이야기, 자생척추관절연구소장으로서의 삶에 대한 이야기까지. 시간 가는 줄 모르고 취재를 하였습니다.

 지금부터 경항통 한의표준임상진료지침의 연구책임자이신 하인혁 자생척추관절연구소 소장님의 인터뷰를 시작하겠습니다. 

하인혁 소장님 주요약력

△ 경희대학교 한의과대학 졸업

△ 서울대학교 대학원 보건학 석사

△ 경희대학교 한의학 박사

△ 한방재활의학과 전문의

△ 자생한방병원 진료원장

△ 자생의료재단 의료질 총괄 / 척추관절연구소(JSR) 연구소장

△ 메디슨(Medicine)의 학술편집위원

△ BMC 보완대체의학(BMC Complementary and Alternative Medicine)의 부 편집위원

△ 경항통 한의표준임상진료지침 연구 책임자

목차

1. 한의표준임상진료지침이란?

2. 약침 임상연구에 대하여

3. 자생척추관절연구소 

4. 임상연구자로서의 삶

5. 부록 : 기자단 미션 - 취재 후 연구진이 추천하는 논문 리뷰

1. 한의표준임상진료지침이란?

Q. 한의표준임상진료지침(이하 임상진료지침)의 의의는 무엇인가요?

A. 한의 진료의 표준화, 한의 진료의 보장성 강화가 우선 한의표준임상진료지침의 기본적인 의의인데요, 임상 연구자의 실무적인 입장에서는 임상진료지침을 제작함으로써 주요 질환을 전체적으로 한번 정리해보았다는 것이 가장 큰 의의인 것 같습니다.

 사실 한의학 관련 논문 양이 그리 많지 않아요. 임상연구 또한 아직 많이 이뤄지지 않았고요. 부족한 부분을 알기 위해서는 전체적으로 한번 정리를 해봐야 어느 부분이 부족한지 정확히 파악할 수 있잖아요. 저도 경항통에 대한 논문을 많이 봐왔지만, 정리해본 적은 없었습니다. 이 기회를 통해 경항통 치료에 활용되는 약침, 침, 한약 등의 논문들을 전체적으로 정리해보았고, 그 과정에서 ‘이 분야의 연구가 부족하구나’라는 것을 알게 되었습니다.

 이번에 새로 출간될 2020 경항통 임상진료지침 또한 기존의 2016 경항통 임상진료지침을 제작하면서 발견된 미흡한 부분에 대해 추가적인 임상연구를 시행하고 교정하는 것을 주목적으로 하였습니다.

Q. 2020 경항통 임상진료지침이 2016 경항통 임상진료지침에 비해 달라진 점을 좀 더 구체적으로 설명해주실 수 있을까요?

A. 2016년에 경항통의 한방적인 치료법에 대해 문헌고찰을 대대적으로 시행하였는데요, 기존에 진행된 연구가 없어서 권고등급이 낮게 평가되는, 그래서 실제 임상과 임상진료지침에 괴리가 생기는 경우가 있었어요.

 일례로 추나와 약침은 2016년에서는 권고등급이 각각 C, B였습니다. 대부분 한의사가 경항통에 추나와 약침을 활용하는데도 불구하고, 경항통과 관련된 추나와 약침 연구가 많이 이뤄지지 않았기 때문이죠. 침은 연구가 국내외적으로 많이 이루어졌고, RCT(Randomized Controlled Trial, 무작위 대조시험)도 많았으며, 경제적으로도 뛰어난 치료법이기 때문에 권고등급이 A가 나왔는데, 추나와 약침은 연구가 많이 없어서 기대만큼 권고등급이 높게 나오지 않았습니다. 임상에서 많이 사용되는 것과 연구 논문이 나오는 것은 별개의 이야기입니다. 그래서 이번 2020 경항통 임상진료지침을 제작할 때에는 추나와 약침에 대한 임상연구를 진행했어요.

 사실 약침과 한약 임상연구는 진행 시 제도적으로 많은 어려움이 있어요. 특히 약침은 주사제에 가깝기 때문에 경구약보다 훨씬 까다로운 기준이 있습니다. 하지만 다행히 약침임상연구를 시행할수 있게 되었고 임상적 효과 뿐 아니라 경제성 평가도 잘 나와서 2020판에서는 권고등급이 A로 상향될 수 있었습니다.

Q. 곧 출간될 2020 경항통 임상진료지침에 대한 기사에 따르면 도인운동요법이 새로 추가되었다고 하는데요, 요즘 제가 학교에서 추나 과목에서 근막 추나를 배우고 있습니다. 근막추나와 도인운동요법의 차이점이 무엇인지 궁금합니다!

A. 추나의 행위 정의와 도인의 행위 정의가 명확히 구분 짓기 어려운 부분이 있어요. 저희도 고민 중이며, 사실 이런 것은 전체의 합의가 이루어져야 하는 부분입니다.

 예전에 추나가 건강보험에 들어가기 전에는 수기치료의 근거마련을 위해 추나든 도인이든 수기치료에 모두 포함해서 관련 연구의 질적, 양적 수준을 높이기 위해 노력했는데요, 추나가 건강보험에 들어가면서 이제는 그 둘을 분리할 필요가 생겼습니다.

Q. 아직 정의하는 단계인 건가요?

A. 정의는 되어있는데, 그것이 공식적인 합의인지에 대해서는 의문점이 있다는 것이에요.

이번에 저희가 임상진료지침을 제작할 때에도 수기치료에 관한 연구가 많지 않아서 정리하기 매우 어려웠어요. 중의학의 추나와 도인운동요법 연구를 참고하긴 했는데, 중의학적 추나, 도인운동요법과 한의학적 추나, 도인운동요법이 완전히 다르거든요.

 중의학의 추나는 마사지에 가깝고, 한의학의 추나는 교정에 가까운, 카이로프락틱과 정골요법이 합쳐진 치료법이죠. 그리고 중의학의 도인운동요법은 양생기공법과 유사한데, 한의학의 도인운동요법은 반드시 한의사가 손으로 환자의 운동을 가이드 해줘야 합니다.

 연구가 많아야 근거를 합성하는데, 도인운동요법에 대한 한의학적 연구는 별로 없고, 중의학적 연구는 한의학의 치료와 많이 달랐습니다. 이렇게 해결되지 않은 어려움이 많지만, 치료법의 다양화를 위해 연구진들은 주어진 상황에서 최선을 다해 임상진료지침을 제작하였습니다.

Q. 한의대생은 임상진료지침을 어떻게 활용하면 좋을까요?

A. 임상진료지침의 핵심은 치료법등의 근거수준과 권고등급이기는 합니다. 경항통에 이런 치료를 쓰면 효과가 있겠다는 것을 아는 것이 임상진료지침 활용의 기본이에요.

 그러나 제 욕심이지만, 한의대생은 주요 질환에 대한 전반적인 지식을 습득하고, 그 질환에 대한 연구수준을 파악해보는 것으로 임상진료지침을 활용하면 좋을 것 같아요. 경항통 임상진료지침을 만들 때, 과거 국내외적으로 만들어진 진료지침들을 조사해서 그 지침에서 어떤 표현을 사용했는지 요약정리를 하고, 고전문헌에서도 경항통을 어떻게 표현하고 어떤 치료법을 썼는지 등을 다 정리해놓았어요. 그런 것들을 공부하는 것도 의미가 있다고 생각합니다.

 그리고 임상진료지침이 만들어지는 과정 자체도 집중해서 볼 필요가 있어요. 예를 들어 A라는 치료가 효과가 있다고 연구 결과가 나왔어도 꼭 그것이 정답은 아니에요. 효과가 있다고 했어도 효과가 없을 수 있고, 효과가 없다고 해도 효과가 있을 수 있습니다. 연구도 결국 그것이 만들어지는 환경과 상황을 반영하기 마련이고, 어떻게 디자인을 하고 어디에 초점을 맞추어 진행하느냐에 따라 다른 결과를 얻을 수 있기 때문입니다. 따라서 임상진료지침이든 논문이든 그것을 곧이곧대로 받아들이는 것보다는 비판적인 시각으로 읽을 줄 알아야 합니다. 그러기 위해서는 실제 만들어지는 과정에 대해 공부를 할 필요가 있겠죠.

 또한, 경항통은 그래도 연구가 좀 이루어진 편이지만 측만증, 암, 치매 이런 분야들은 한방 임상연구는 많지 않거든요. 이 분야는 권고등급이 잘 나오지 않아요. 이것을 임상진료지침이 만들어지는 과정에 대한 배경지식 없이 판단하게 되면 화가 날 수 있죠. 암에도 한약을 많이 써서 좋은 효과를 내고 있는데 임상진료지침의 권고등급은 낮으니까 말이에요. 그런데 임상진료지침은 저희 마음대로 만드는 것이 아니라 국제적인 진료지침 가이드라인에 따라 만들고 그 기준은 임상연구 논문이기 때문에 권고등급과 근거 수준이 잘 나오지 않을 수 있어요. 이런 부분에 대한 이해가 필요하다고 생각합니다.

 실제로 저도 이번 인터뷰를 준비하면서 한의표준임상진료지침을 많이 들여다보았는데요, 이를 통해 질환에 대한 기본적인 지식, 권고되는 치료뿐만 아니라 근거를 합성하는 과정에 대해서도 알게 되었습니다. 또한 한계점이나 다음 연구의 방향성을 제시하신 것을 통해 그 질환에 대한 한의계의 전반적인 연구 진행도를 알 수 있었습니다.

2. 약침 임상연구에 대하여

Q. 아까 약침과 한약에 대한 임상연구는 진행 시 제도적으로 많은 어려움이 있다고 하셨는데 좀 더 구체적으로 말씀해주실 수 있으신가요?

A. 약침과 한약을 관점에 따라 의약품으로도 볼 수 있기 때문입니다. 의약품이 제조되어 나올 때, 식품의약품안전처(이하 식약처)에서 이 약은 어느 적응증에 쓰는지 허가를 해주는데, 약침과 한약은 한의사가 직접 조제를 하다 보니 식약처의 품목허가 대상이 아닙니다. 하지만 한의사는 한약과 약침을 조제하여 합법적으로 치료에 쓸 수 있죠.

 그런데 한약과 약침에 대한 임상연구를 하기 위해서는 식약처로부터 임상시험계획승인(IND : Investigational New Drug Application)을 받아야 합니다. IND를 받기 위해서는 우선 의약품 제조 및 품질 관리 기준(GMP : Good Manufacturing Practice)에 부합하는 시설에서 제조되어야 하고, 식약처에서 지정한 임상시험실시기관에서 시험이 시행되어야 하며, 비임상시험자료 등을 통해 품질, 안전성·유효성이 확인된 임상시험용의약품을 사용해야 하고, 임상시험 목적에 맞게 잘 설계된 임상시험계획에 따라 수행되어야 하며, 임상시험관리기준을 준수해야 합니다. 

<한약제제의 임상시험계획 승인 신청 개요>

 

1) 임상시험계획 승인 대상

 사람을 대상으로 의약품을 투약하는 임상시험은 다음의 경우를 제외하고는 모두 식품의약품안전처의 사전 승인을 받아야 한다. 

 

 

2) 승인절차

 의약품의 임상시험계획 승인을 받고자 하는 자는 식품의약품안전처 의약품 민원창구(http://ezdrug.mfds.go.kr)를 통해 임상시험 승인 신청자 등록 후 신청서 작성 및 구비서류를 제출한다. 

 

 

 

3) 제출자료

 임상시험은 임상시험기관으로 지정된 임상시험기관에서만 실시할 수 있으며, GMP(Good Manufacturing Practice) 수준의 시설에서 제조되고 비임상시험자료 등을 통해 품질, 안전성·유효성이 확인된 임상시험용의약품을 사용해야 하고, 임상시험 목적에 맞게 잘 설계된 임상시험계획에 따라 수행되어야 하며, 임상시험관리기준을 준수해야 한다. 이를 위해 임상시험계획 승인 시에는 임상시험실시기관의 자격(식약처 지정 여부), 임상시험용의약품의 제조 및 품질관리, 품질, 안전성·유효성, 임상시험 계획의 적정성을 검토한다. 임상시험 계획의 승인을 받으려면 임상시험계획서, GMP에 맞게 제조되었음을 증명하는 자료, 임상시험용의약품의 기준 및 시험방법 자료, 안전성·유효성에 관한 자료를 첨부하여 식품의약품안전처에 승인 신청을 해야 한다. 구체적인 제출자료의 종류는 다음과 같다(표 2).

 

 

출처 : 한약진흥재단, 「한의약 정책 리포트」, 2016, 1권 2호, p57-61  

 일단 식약처의 의약품 임상연구를 하려면 모든 약이 GMP에서 만들어져야 하는데 이것부터 힘들어요. GMP는 의약품 제조시설에 부여하는 인증인데, 한약 전문 조제 시설에 부여하는 원외탕전실 인증과는 기준이 다르죠. 안정성, 유효성 부분에 대해서도 한약과 약침이 이전부터 임상적으로 계속 사용해왔기 때문에 안전하다고 하지만, 식약처 입장에서는 이것이 단지 참고사항일 뿐, 양방에서 신약 연구 시 준비하는 자료들 수준으로 절차를 밟을 것을 요구합니다. 그러므로 그동안 한의계 내에서 약침과 한약 임상연구는 거의 불가능에 가까웠고, 이에 따라 기존의 임상진료지침이 실제 한의사들의 니즈와 맞지 않는 문제가 발생했습니다. 한의사들은 한약이랑 약침을 가장 많이 쓰는데, 그것에 관한 연구 및 근거가 부족해서 정작 권고등급은 떨어지는 결과가 나온 것이죠. 

Q. 이번 2020 경항통 임상진료지침에서는 약침에 대한 임상연구에 성공하셔서 진료지침과 실제 임상의 괴리를 많이 없애셨다고 들었습니다.

A. 네, 일단 저희는 약침에 대한 임상연구를 진행하기 위해 많은 노력을 기울였습니다. 저희 자생이 경항통 임상진료지침을 제작하였지만, 턱관절 임상진료지침 제작에도 2세부로 참여했거든요. 거기에서는 자하거 약침에 대해 IND를 받아서 임상연구를 진행했어요.

 식약처, 복지부와의 협의를 통해 원외탕전실에서 생산된 약침으로는 최초로 자하거 IND를 받았는데요, 이것을 할 때 어마어마한 노력과 시간, 비용이 들어갔습니다. 공장 내 시설 설비를 재정비하고, 모든 장비와 절차를 벨리데이션하는 과정을 거쳐 GMP 인증을 받았어요. 독성문제에 대해서도 안전하다는 자료를 다 준비했습니다. 그런데 이렇게 한번 하고 나니까 IND를 받는 것이 정말 어렵다는 것을 알게 되었어요.

 자하거 약침은 그래도 기존의 양방에서 태반과 관련된 주사제가 있어서 수월하게 넘어간 부분이 있어요. 만약 다른 약침을 가지고 IND를 받으려 한다면, 훨씬 더 어려울 것 같다는 생각이 들었죠. 약침 연구를 활발하게 만들기 위해 IND에 도전한 것이었는데, 오히려 높은 기준의 선례가 만들어진 것 같다는 생각이 들었습니다.

 그래서 경항통 연구에서는 전략을 바꿔서 접근했어요. 임상연구 프로토콜에 자하거 약침, 봉약침처럼 사용할 약침 종류를 확정하여 명시하게 되면 의약품으로 취급이 될 수밖에 없는데 , 이번에는 약침 종류를 밝히지 않고, ‘약침술’로 임상연구를 진행한 것이죠. 약침술과 물리치료에 대해 전략 비교연구를 진행해서, 약침술로 기술하되 어떤 약침을 쓰는지는 한의사에게 맡기는 거예요. 실제 임상에서도 한의사가 변증에 따라 약침을 자유롭게 선택하잖아요. 어떤 약침을 사용할지에 대해서는 프로토콜에 명시하지 않고 한의사에게 맡겼죠. 대신 나중에 한의사들의 차트를 가지고 어떤 약침을 썼는지 데이터를 모았어요. 이렇게 연구를 디자인해서 식약처와 협의를 해보니까, 이것은 IND 대상이 아니라고 해서 약침에 대한 임상연구를 수월하게 진행 할 수 있었습니다. 지금도 식약처는 한약과 약침을 후향적으로 연구하는것에 대해서는 식약처 승인대상이 아니지만 임상연구가 가능하다는 입장인데 이렇게 종류를 기술하지 않고 한의사에게 맡기게 되면 약침술이자 약침을 쓰는 전략에 대한 전향적연구이지만, 약침을 쓰는 부분은 후향적연구가 되기 때문에 제도적한계를 피할 수 있었습니다.

 개인적으로 이번 임상진료지침의 가장 큰 성과는 약침에 대해 약침술로써 임상연구를 진행하여, IND에서 벗어나 약침에 대한 임상연구를 활발히 할 수 있도록 세팅을 했다는 것입니다. 실제로 이후에 몇 군데의 연구자분들로부터 요청이 왔어요. 그분들도 한번 해보고 싶은데 어떻게 했는지 자문을 구하시더라고요. 이번 기회를 통해 한의계에서 약침에 대한 임상연구가 활발히 이뤄지기를 진심으로 바랍니다.

Q. 그렇다면 앞으로의 약침 임상연구는 어떤 방향으로 이루어져야 할까요?

A. 약침에 대해 IND를 받으려는 노력도 계속해야 하지만, IND만 기다리기에는 시간이 너무 오래 걸리고, 돈도 많이 들어가고, 준비할 것도 많으므로 당장 어려움이 많습니다. 그런데 약침에 대한 임상적 근거는 너무 부족한 실정이죠. 그러므로 두 가지 방법을 병행하여 IND도 계속 도전하되, 약침술로써 임상연구를 활성화하면 좋을 것 같습니다.

 임상에서 많이 사용되고 있는 약침은 뛰어난 효과를 가지고 있지만, 이를 담아내지 못하는 임상연구의 부족은 제도의 발전을 불가능하게 하였습니다. 인체에 직접 주입되는 약물은 제조과정에 대한 우려가 항상 존재하게 되는데요, 약침에 대한 안전성과 유효성을 검증하는 임상시험은 한의계가 수행해야 할 핵심 과제로 오랜 시간 남아있었습니다.

 그렇기에 이번 자하거 약침의 IND 승인과 약침술로써 진행된 임상연구는 약침을 앞으로 어떻게 연구하면 좋을지 두 가지의 방법을 제시하는 좋은 선례가 되었습니다. 이것이 약침에 대한 활발한 임상연구로 이어져, 뛰어난 치료 효과를 가진 약침이 한의 임상가뿐만 아니라 다른 곳에서도 인정받고, 약침의 특성을 고려한 관련 제도가 마련되었으면 좋겠다는 생각이 들었습니다.

3. 자생척추관절 연구소 

Q. 임상진료지침은 거의 한의과대학에서 개발하고 있는데요, 유일하게 자생의료재단만 한의과대학이 아닌데도 불구하고 임상진료지침사업에 참여하고 있었습니다. 임상진료지침사업에 자생의료재단이 참여 하게 된 이유가 있나요?

A. 자생의료재단이 기본적으로 척추관절과 관련된 연구를 많이 진행하고 있고, 특히 경항통의 경우 자생이 보는 주요질환군 중 하나이기 때문에, 한번 전체적으로 정리하고 공부해보고 싶었습니다. 그래서 임상진료지침 개발사업 공모가 올라왔을 때 지원을 하였고, 운 좋게도 선정이 되어서 경항통 임상진료지침을 제작하게 되었죠.

 자생의료재단은 사실 공익의료재단이거든요. 자생의료재단의 정관을 보면 설립 목적이 ‘R&D(Research and Development. 연구개발)와 사회공헌’입니다. 한의학과 관련된 새로운 지식이나 원리를 연구해서 그 성과를 실용화하는 일이 저희의 고유목적사업이기 때문에 열심히 연구하고 그것을 기록하고 있습니다.

Q. 자생척추관절 연구소 소개 부탁드릴게요!

A. 저희는 자생의료재단 내에 있는 척추관절연구소입니다. 아까 말씀드렸다시피 자생의료재단은 사회공헌과 R&D를 고유목적 사업으로 하는 공익 의료재단으로서, 저희 자생이 없어지지 않는 한 고유목적 사업을 계속할 예정입니다. 고유목적 사업의 재원을 마련하고자 의료업을 하고 있다고 생각하시면 되고요.

 저희 연구소의 목적은 한방 치료의 근거마련을 위해 논문과 연구작업을 하는 것인데요, 크게 임상팀, 실험팀, 학술팀으로 나눠집니다. 임상팀은 침, 약침, 통합치료 등에 대한 임상연구를 진행합니다. 실험팀은 주로 디스크 협착증, 신경에 초점을 맞추고, 미세수술을 통해 협착증이나 디스크를 일으킨 쥐에게 한약물을 주입하여 그 효과를 알아보는 실험 등을 합니다. 학술팀은 임상팀에 포함되기는 하지만 빅데이터 분석을 많이 합니다. 건강보험 청구데이터, 국민건강영양조사 등 국가에서 나온 자료들을 정리하고 분석해서 논문을 만들죠. 한의계 내에서 꽤 다양한 일을 하는 연구소라고 생각합니다.

Q. 학술팀에서는 레지던트분들이 파견되어 연구소 실험에 참여할 수 있다고 들었습니다.

A. 자생한방병원 중 강남, 부천, 대전, 해운대 네 곳에서 임상연구가 진행되는데요, 이곳의 수련의들은 한두 명씩 연구소로 파견을 받아 연구에 집중해볼 기회를 줍니다. 다른 업무에서는 제외되기 때문에 연구에 훨씬 깊게 담가볼 수 있죠.

 연구소 파견 외에도 강남 자생의 수련의들은 SCI 논문 1편을 1저자로 쓰게 되어있고, 다른 분원도 한 연차당 SCI 하나씩 쓰도록 장려하고 있습니다. 논문을 쓰려면 논문을 읽을 수밖에 없거든요. 제가 연구소장이기도 하지만 전체 의료진 교육을 총괄하는 입장으로 논문을 읽어보고 한번 써보는 과정이 되게 중요한 교육과정이라고 생각하기 때문에 이런 일 들을 하고 있습니다. 

4. 임상연구자로서의 삶

Q. 소장님은 어떻게 임상 연구자를 진로로 선택하게 되셨나요?

A. 제가 수련의 2년 차 때 연구소에서 일한 적이 있어요. 지금 연구소에 파견된 수련의들은 상당히 깊게 연구에 투입되지만, 그때에는 환자가 연구에 들어오면 동의서 설명하는 정도의 역할을 했습니다. 그 이후 진료원장을 하다가, 신준식 회장님께서 연구할 사람이 필요한데, 내부에서 구하길 원하셨어요. 당시 제가 연구를 했다고 생각하시고 저에게 한번 해보라고 하셔서 임상연구를 하게 되었습니다. 그것이 시작이었죠. 그리고 운 좋게도 첫 논문이 좋은 성과를 얻었어요. PAIN 지에도 올라가고요. 그때부터 흥미를 느끼게 되어서 지금까지 하게 되었습니다.

 저는 진료원장으로서 환자도 많이 보았는데요, 진료에서 느낀 것을 임상연구로 풀어낼 수 있는 부분이 많았습니다. 임상 연구자의 역할은 치료법이 어떤 환경과 상황에서, 어떤 환자에게 가장 의미가 있는지 임상에서 느낀 것을 프로토콜에 녹여서 반영하는 것입니다. 그래야 좋은 연구 결과가 나오죠. 기계적으로 연구를 하면 임상 연구자가 있을 필요가 없어요.

 같은 급성요통이어도 임상을 하다 보면 이 환자는 추나 치료가 더 적합하겠다, 저 환자는 침이 적합하겠다는 감이 생기거든요? 이것을 프로토콜에 담아내야 합니다.

 실제 임상에서의 치료법에 대한 이해 없이 임상연구를 설계하면 그 치료법의 최상의 효과를 끌어낼 수 없어요. 예를 들면 이 한약은 양약처럼 효과가 즉시 나타나기보다는 다소 느리지만, 장기적인 효과를 내는데, 이런 것을 제약 임상 시험하듯이 약을 먹고 양약의 효과와 바로 단시간내 비교한다면 효과가 없다는 결과가 나오겠죠. 근데 한약에 대해 많이 경험해서 임상적으로 이해하면 어떤 환자에게, 어떤 상황에서 효과가 있고, 언제 효과가 발휘되는지 안다면 이쪽에 초점을 맞춰 연구 설계를 할 수 있고, 최상의 결과를 얻을 수 있을 것입니다.

 저는 항상 ‘좋은 임상가가 좋은 임상 연구자가 된다’고 말합니다. 임상을 잘하는 사람이 임상 연구자도 잘 할 수 있어요. 

Q. 임상 연구자를 꿈꾸는 사람들은 임상을 경험할 필요가 있다는 것이죠?

A. 당연히 임상과 임상연구를 병행해야 한다고 생각해요. 저는 병행하다가 현재 여건상 진료를 잠시 중단하였는데, 한의과대학 임상교수님들은 임상과 연구를 병행하시잖아요. 임상에서 경험한 것으로 연구를 하는 것이 맞다고 생각합니다.

Q. 저는 연구라는 것이 정적인 것인 줄 알았는데, 소장님 말씀을 들어보니 임상연구는 상상력도 필요하고, 도전정신도 필요할 것 같아요.

A. 임상연구는 다른 연구와 달라요. 빅데이터연구나 실험연구는 한정된 공간에서 사람도 많이 만나지 않고, 혼자 해도 결과가 잘 나올 수 있어요. 그러나 임상 연구자는 PD와 같아요. 한번 임상연구를 하려고 하면 관여되는 사람들이 엄청 많죠. 환자, 의료진 외에도 통계담당자, 원무 행정안내자, 고객지원실 담당자 등 이 사람들을 잘 조율해서 실수가 생기지 않도록 관리하는 것이 굉장히 중요해요. 각본만 쓰면 되는 것이 아니라 각본에 따라 스태프와 주변 환경을 조율해야 하기 때무에 임상연구자는 되게 역동적인 직업이라고 할 수 있어요.

Q. 논문을 한 편 쓸 때 준비기간은 얼마나 걸리나요?

A. 그것은 실험연구, 임상연구, 학술연구에 중 어느 것이냐에 따라 달라질 것 같습니다. 사실 임상연구는 실제 논문을 쓰는 것보다도 환자를 모으는 것에 훨씬 더 많은 노력이 들어갑니다. 통상 임상연구가 가장 오래걸리고. 이미 빅데이터가 모아진 연구 같은 경우에는 임상연구에 비해 훨씬 빠르게 진행할 수 있습니다. 

Q. SCI급 학술지인 메디슨(Medicine)과 BMC 보완대체의학(BMC Complementary and Alternative Medicine)의 편집위원 활동을 함께 하고 계신데, 편집위원은 어떤 일을 하는지 소개 부탁드려요!

A. 메디슨은 양방의학 저널이고, BMC는 CAM(보완대체의학) 분야의 저널인데요, 편집위원은 들어온 논문을 읽고, 과학적이고 합리적인 방식으로 서술되어있는지, 그리고 이것에 대한 국제적인 관심이 있는지 평가합니다. 이렇게 편집위원 선에서 논문을 한번 거르고, 괜찮지만 보완이 필요한 경우에는 reveiwer를 두 명 선정하고 의견을 받아 최종 의견을 저자에게 전달합니다. 저자가 논문을 수정한 것을 보내면, 또 평가하는 식으로 계속되죠. 제가 평소 논문을 제출하는 일을 했었다면, 여기에서는 제출된 논문을 검토하는 일을 합니다. 시간이 많이 소요되지만 영광스러운 일이죠.

Q. 마지막으로 한의생들에게 해주고 싶은 추천이나 활동이 있을까요?

A. NCKM 생생하니 기자단처럼 다양한 활동을 많이 해보는 게 좋은 것 같아요. 제가 학교 다닐 때만 해도 이런 것이 없었거든요. 지금은 학생 때 연구하는 사람도 많고, 이미 SCI급 논문을 저술한 분도 계시더라고요. 다 좋은 경험이라고 생각합니다. 나중에 졸업 후에 환자를 보기 시작하면 다른 것을 하기 어려워요. 학생 때가 가장 많이 배우고 이것저것 할 수 있을 때인 것 같아요.

 졸업 이후에는 수련은 한번 해보는 것을 추천합니다. 양방에 비해서 한방이 수련을 덜하는 분위기인데요, 수련은 통해 많은 것을 배우고 경험할 수 있습니다. 일반 의학 교육말고도 조직에 대한 이해, 조직관리에 대한 운영등도 경험하게 됩니다. 또한 병원이 중증환자가 그래도 많이 볼수 있을수 있어 환자와 질환을 바라보는 시각도 많이 달라지고요. 졸업 후에 바로 개원하는 것도 좋지만 인턴이라도 수련을 한번 해보는 것이 좋을 것 같아요. 

 ‘임상연구자는 PD와 같다’는 소장님의 말씀이 두고두고 기억에 남았습니다. 

인터뷰를 통해 소장님께 경항통 한의표준임상진료지침에 대해 궁금했던 것들을 직접 질문하고, 실무자가 아니면 들을 수 없는 생생한 임상연구 이야기를 들으면서 많은 것을 배우고 느낄 수 있었습니다. 진로 고민이 많은 본3으로서 잊지 못할 뜻깊은 시간이었습니다. 

 귀한 시간 내어주신 하인혁 소장님께 감사드리며, 앞으로의 연구도 진심으로 응원하겠습니다!

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

5. 부록 : 기자단 미션 - 취재 후 연구진이 추천하는 논문 리뷰

 소장님께 논문 추천을 부탁드렸을 때, PAIN지에 실린 ‘중증 장애를 가진 급성요통환자 치료의 동작침법(MSAT)의 효과’ 임상연구 논문을 추천해주셨습니다. 이 논문은 소장님이 거의 처음에 쓰신 논문으로, 다른 사람이 소장님 논문을 읽고 쓴 letter to the editor와 소장님이 이것을 읽고 재반박하신 response to letter to the editor도 있어서 더 흥미롭게 읽을 수 있었습니다.   

목차

1. 연구주제

2. 연구 관련 배경지식 - 연구의 필요성

3. 연구 내용

4. 연구 결과 해석 및 결론

5. letter to the editor, response to letter to the editor

6. 고찰 및 논문 리뷰 소감

1. 연구주제

동작침법은 침을 맞은 상태로 환자의 몸을 수동적, 또는 능동적으로 움직이게 하는 침법이다. 중증 장애를 동반하는 급성 허리 통증에서의 동작침법의 효과를 측정하기 위해 multicenter, randomized, comparative effectiveness trial을 시행하였다.

2. 연구 관련 배경지식 - 연구의 필요성

1) 최근 급성요통의 예후에 관한 systematic review에 따르면 급성요통은 저절로 나아진다는 관점은 잘못되었음이 밝혀졌다. 통증과 장애는 일반적으로 계속 진행되며, 재발 또한 흔하다. 또한 처음에 개선되었던 환자의 최대 70%가 반복된 요동치는 통증을 경험했다.

-> 따라서 급성요통 환자들에게는 급성기 너머의 통증과 장애의 지속을 막기위해 효과적인 치료가 필요하다.

2) 경구 NSAID는 요통에 첫 번째로 널리 쓰이는 약이지만, 느린 효과와 중등도의 진통효과로 급성기에만 효과가 한정되어 있다. 따라서 중증 급성요통시에는 빠른 효과와 강력한 진통작용으로 NSAID의 비경구 투여가 선호된다. 디클로페낙은 가장 널리 처방되는 NSAID로, 급성요통에 대한 이것의 효능은 널리 알려져 있으며 적응증 치료의 기준이 되었다.

-> MSAT의 유효성을 확인하기 위해 널리 쓰이는 디클로페낙 주사와 비교를 진행하였다.

3) 기존의 systematic riview는 침의 효과가 단기적으로 만성요통의 기능적 회복과 통증 경감에 효과적이라고 결론을 내렸지만, 급성요통에 대해서는 그렇지 않았다. 요통 치료 가이드라인 또한 침을 만성 요통에만 추천하였다.

-> MSAT처럼 침과 운동을 결합한 치료 모델에 대한 연구가 전무할 뿐만 아니라, 급성요통에 대한 대안적 침치료에 대한 연구는 많지 않았다.

3. 연구 내용

1) 연구 설계

multicenter, randomized, conventional diclofenac injection-controlled, assessor- blinded, 2-parallel arm clinical trial.

2) 연구 참여자

20에서 60세사이, 4주 미만의 급성요통 환자로 중증 장애의 지표로써 ODI 지수가 60%이상인 환자들이다.

3) 연구 개입

 심각한 기능적 어려움을 겪고 있는 58명의 급성허리통증 환자를 디클로페낙 또는 동작침법에 무작위로 배정하여 치료를 받게 하였다. MSAT 치료를 받는 군에는 풍부(GV16), 행간(LR2), 곡지(LI11)에 침을 놓았다. 득기 과정은 따로 없었으며, 가끔 GV16을 수동으로 자극하였다. 유침한 채로 환자들이 부축을 받으며 걷게 하였고, 환자의 보행능력이 향상되고 고통이 경감됨에 따라 제공되는 부축의 정도가 적어졌다. 두 명의 부축자들은 한명씩 점진적으로 대상자를 도우는 것을 그만하도록 요청받았다. 환자가 아무런 도움없이 혼자 걸을수 있는 능력이 확보되었을때, 발침하고 환자는 1-2분 더 걷도록 요청받았다. 시술자는 또한 움직임에 대한 환자의 불안과 두려움을 경감시키기위해 필요하다면 격려의 말들을 제공하였다. 이 과정은 평균적으로 20분 정도 걸렸다. 대조군은 둔근 부위에 diclofenac sodium을 주사투여 받았다. 두 군 모두 급성요통의 긍정적 예후에 대해 알렸고, 기존 증상이 악화되지 않는 범위 내에서 활동성을 유지하도록 권고받았다.

4) 측정 : 치료 전, 치료 후 30분, 2주, 4주, 24주

- 치료 후 30분에 측정하는 것은 MSAT는 치료 후 즉각적인 효과가, 디클로페낙 주사는 10-20분 이후에 효과가 나타나기 때문이다.

- 24주 follow up을 할 때에는 다른 의료기관에서 치료나 수술을 받았는지, 그렇다면 입원 기간은 어떻게 되는지 조사하였다.

<측정 지표>

① NRS - 움직이려 할때 그들이 느끼는 통증의 정도 - 총 5번 측정

② ODI questionnaire - 총 5번 측정

③ 전반적 환자 변화 평가(PGIC) - 치료 후 30분, 치료 후 24주 / 총 2번 측정

④ lumbar ROM - 치료 전, 치료 후 30분 / 총 2번 측정

⑤ degree of SLR - 치료 전, 치료 후 30분 / 총 2번 측정

* ROM과 SLR은 측정결과 즉각적 반응을 담지 못해서 이차결과(secondary outcome)로만 다루기로 하였다.

4. 연구 결과 해석 및 결론

1) 결과해석

 치료 전 baselin에서는 요통 NRS, 다리 통증 NRS, ODI, ROM, SLR은 차이가 없었다.

① NRS : 요통의 NRS 결과는 MSAT군이 치료후 30분, 2주, 4주까지 우수하다고 나왔다. 그러나 이 차이는 점진적으로 감소하여 24주 후에는 별 차이가 없었다. 또한 다리 통증의 NRS는 MSAT군은 치료 후 30분에 현저한 감소를 보였지만, 주사군은 그렇지 않았다. 두 그룹 모두 치료후 2주와 4주에는 유의미한 통증의 감소를 보였으며, 24주후에는 주사그룹이 더 큰 통증의 감소를 보였다.

② ODI : MSAT군은 치료 후 30분에 유의마한 감소가 있었지만, 주사 군은 없었다. MSAT군은 치료후 30분, 2주, 4주에는 유의미한 차이를 보여주었지만, 24주에는 차이가 없었다.

③ PGIC : MSAT 군이 치료 후 30분에 주사 군에 비하여 높은 수준의 만족을 보여주었으나 24주 후에는 몇차이가 없었다.

④ SLR : MSAT군은 치료 후 30분에 SLR의 유의미한 차이를 보여주었다.

⑤ ROM : 치료 전에는 중증의 통증과 장애로 MSAT 군에서 3명, 주사군에서는 0명이 허리의 굴곡 신전 ROM을 측정할 수 있었다. 치료후 30분에는 MSAT 군에서 27명의 환자가 ROM을 측정할 수 있었고, 주사군에서는 1명만이 ROM을 측정할 수 있었다.

2) 결론

 중증 장애를 동반한 급성요통 환자들을 MSAT 군과 디클로페낙을 주사하는 대조군으로 나누고, 1회 치료를 진행하여 치료 전과 치료 30분후에 허리 통증을 10점의 점수식 평정척도(NRS)를 이용하여 측정하였을 때와 기능장애지수(ODI) 측정하였을 때 대조군보다 MSAT로 치료받은 군에서 더 높은 수준의 통증 경감과 기능향상이 관찰되었다. 이 두 군의 차이는 치료를 받은 후 2주, 4주까지 통계적으로 유의미한 차이를 유지하였다. 이러한 결과는 동작침법이 중증 장애를 가진 급성허리통증 환자의 기능적 회복과 즉각적인 통증 완화에 대해 긍정적 효과가 있음을 드러낸다. 

5. letter to the editor, response to letter to the editor

* letter to the editor는 논문을 읽고 다른 연구자가 의견을 보내는 것을 의미하고, response to letter to the editor는 다른 연구자가 보낸 의견에 대하여 논문 저자가 답변한 것을 의미한다. Francesca Magrinelli는 이 논문을 읽고 5가지 문제점을 제기하였고, 이에 대해 논문 저자는 답변을 작성하여 게시하였다.   

1) MSAT의 진통효과 기전에 대한 입증 부재

-> 저자 : MSAT의 기전은 침술, 견인 및 심리적 영향의 진통효과의 집약 효과로 추정된다. 이중 장기적인 효과는 생리적인 침술의 진통효과가 지속되기 보다는 환자의 심리적 공포 해결을 통한 생활습관재개로부터 비롯된 것으로 보인다. 

 2) 연구 시험설계 비판 

 저자들은 comparative-effectiveness study를 시행했다고 하지만, 이 시험설계는 가장 적절한 방법으로 보이지 않는다, CER는 특정임상설정에서 특정질병에 대해 진행된 이전의 RCT와 다양한 치료를 직접 비교하고 일반적으로 RCT에서 제외되는 임상 관련 환자 하위그룹에 정보를 제공하는 데 적합하다. 더욱이, 실제 임상에서 어떤 의사도 단 한번의 침 치료나 NSAID 투여로 환자를 치료하지 않는다는 면에서 이 연구설계는 CER의 실용적인 접근에 반한다. 오히려 이연구는 개념증명연구에 가깝다고 생각한다. 

-> 저자 : 우리가 본 연구를 comparative effectiveness trial이라고 한 이유는 실제 임상을 포함하기 때문이다. 이러한 의견 불일치는 의료시스템의 국제적 차이로 인해 발생한 것으로 보인다. 서양의학에서는 새로운 치료법이 도입되기 위해서는 기본적인 임상 시험을 거쳐야하며, 이 경우 개념증명 연구와 같은 연구설계가 최적일 것이다. 그러나 한의학에서는 주로 임상결과와 경험에 대한 종합적인 바탕으로 치료가 사용되고 있으며, 실제 임상적 효과와 안전성은 후속연구를 통해 확인된다.

임상시험에 사용된 MSAT 기법은 연간 90만건 이상의 척추관련질환을 치료하는 한의학과 서양의학 통합병원에서 20년에 걸쳐 수없이 수행되어왔다. MSAT는 일반적으로 실제 진료에서 긴급한 요통환자에게 한번만 적용된다. 그 이유는 MSAT의 주요 목표는 신체적 또는 심리적 이유로 인해 운동을 할 수 없는 심각한 초기 요통으로 고통받는 환자가 급성요통지침을 띠라 능동적 기능 회복을 위한 촉진을 통해 적극적으로 움직일 수 있도록 하는 것이다.

NSAID의 단일 주사는 이동이 힘들거나 병원에서 검사를 받고 MSAT를 받지 않은 환자에게 가장 자주 사용되는 치료 방법 중 하나이다. 이에 대한 후속 치료로는 전통 침, 추나 척추 수술, 한약, 진통제, 물리 치료와 같은 보완 대체 의학 (CAM) 치료로 구성된다.

3) blind 및 위약효과 문제 

 환자의 blind가 시행되지 않았으며, 두 가지 치료법에서의 환자의 움직임 차이는 위약효과를 발생시킬 수 있다. 의사와 조수가 약 20분동안 환자를 치료하는 MSAT는 간호사가 몇초안에 투여할 수 있는 주사보다 위약효과가 더 클 가능성이 높다. 저자들은 그들의 환자가 침술에 더 긍정적인 경향을 가졌을 수 있기 떄문에 그들의 결과가 편향될 수 있다고 언급했지만, 그들은 이 변수를 기록하지 않았다.  

-> 저자 : 환자와 의사의 blind 불가는 이미 논문에서 연구의 주요 단점으로 논의되었다. MSAT와 주사 치료는 너무나 다른 치료이므로 blind를 불가능하게 만들었다. 대신 평가자 blind를 통한 평가의 객관적 타당성을 보장하고, 평가자 편견을 배제하기 위해 주요 측정은 서면 평가를 통해 수행되었다.

또한 위약 대조군의 합법성을 둘러싼 논쟁은 아직 진행중이다. 위약 대조군은 이로인한 효과적인 치료의 지연이 환자에게 해롭지 않거나 현재까지 유효한 치료법이 없는 경우에 적절하다고 해석된다. 물론 연구가 한방병원에서 진행되었고, 환자가 한방 치료를 받을 목적으로 방문했기 때문에, 환자들이 침술에 더 호의적일 가능성이 높고, 이러한 성향이 결과에 영향을 미칠 가능성이 높다. 또한 MSAT 군은 의사로부터 20분동안 치료와 지지를 받았지만, NSAID 군의 환자는 주사시간이라는 짧은 만남을 가졌기에 전반적 심리적 안정감과 만족감에 영향을 미쳤을 수도 있다. 그럼에도 불구하고 위약 효과는 전체 치료효과의 부분으로 간주될 수 있다. MSAT의 위약효과가 다른 기존 치료제보다 크더라도 MSAT의 전체 치료효과가 우수하다면, MSAT는 여전히 임상적으로 장점이 있고 유한 치료제로 고려될 수 있다.

4) 결과 측정 타이밍에 대한 문제  

 환자들에게 치료 30분 후 일상생활활동에 대한 통증 부담에 관한 설문지인 ODI의 변화에 대해 질문했다. 그러나 치료 30분 후 ODI를 적용하는 것은 임상적으로 별로 의미가 없다. 

-> 저자 : 30분직후라도 사후 평가에서 5개의 ODI 항목은 두 그룹간에 큰 차이를 보였으며, 이는 통증뿐 아니라 기능 평가에서 MSAT의 우월성을 더 많이 드러낼 수 있음을 나타낸다. 

5) 추가 치료의 허용  

 모든 환자는 추가 치료를 받았으며, 일부는 입원 또는 외과적 수술을 받았기 때문에 두 치료의 활성 모두 임상적 중요성이 낮음을 시사한다. 추가 치료들은 균형이 잡혀있거나 의사가 blind 되어있지 않았다. 이는 2주, 4주, 및 24주 follow-up에 대한 데이터를 해석하는 데 있어서 중요한 bias이다. 

-> 저자 : 본연구의 참가자는 병원 방문으로만 모집이 가능한 중증 기능 장애가 있는 보행이 불가한 급성 요통 환자였다. 대부분의 환자는 전례 없는 허리 통증으로 인해 매우 겁을 먹은 상태였다. 연구를 위해 추가 치료를 제한하여 이러한 환자들이 적절한 치료를 받는 것을 막는 것은 윤리적 문제뿐 아니라 환자가 연구 설계에 동의하지 않을 실질적인 문제도 존재한다.

6. 고찰 및 논문 리뷰 소감

 임상 연구, 특히 환자 입장에서 어떤 의료기술이 최선인지 평가하는 비교효과연구(CER)는 다양한 상황이 맞물리는 현실 속에서 연구를 진행하는 것으로, 이상적인 연구 방법과 실제 환자들의 여건, 치료 현장 사이의 격차를 조율하는 것이 중요하다고 생각한다. 그런 점에서 이 연구 논문은 그 격차로 발생하는 문제점을 최대한 직시하고, 합리적이고 객관적인 대안을 제시함으로써 연구의 목적을 흐리지 않기 위해 노력하였다. 또한 MSAT의 효과 입증 외에도MSAT라는 새로운 침법을 국제적으로 소개하였으며, 만성요통 뿐만 아니라 급성요통에도 침술이 효과가 있다는 가능성을 열어주었다.

 이 연구에서 가장 아쉬웠던 점은 저자도 언급했듯이 blind에 대한 문제였다. 환자와 의사를 동시에 blind하기에는 두 그룹의 치료 방법 차이가 너무 컸다. 대신 이를 상쇄하기 위해 많은 장치들을 이용하였는데, 먼저 평가자가 blind 되었다. 그러나 MSAT 군 대부분의 환자가 치료 후 이동성을 회복한 반면, 주사 군의 환자는 여전히 움직임에 어려움을 보이는 경향이 있었기 때문에 MSAT를 통한 임상경험이나 이전 파일럿 연구에 익숙한 의사에게 환자가 어느 군에 할당되었는지 눈치챌 가능성이 있었다. 따라서 더욱 객관성을 높이기 위해 종이에 작성할 수 있는 NRS, ODI, PGIC 등 설문지를 환자에게 충분히 설명하고, 치료 전과 치료 30분 후 follow-up에 동일한 형식의 설문지를 사용하였다. 그리고 치료 결과 평가 및 CRF 데이터 입력을 무작위 할당하여 Blind 하였다. 통계 분석은 각 치료 그룹을 알지 못하는 독립적인 통계학자에 의해 수행되었다. 전화 follow-up에서도 치료에 blind 처리된 평가자가 설문을 실시하였다. 그러나 결론적으로 blind 시행의 성공 여부가 평가되지 않아 이러한 장치가 제대로 작동하였는지 여부를 확인할 수 없었다.

 또한 letter의 위약 효과 문제 제기에 대한 response에서 입원률 및 입원기간과 같은 객관적인 결과 측정이 주관적인 결과 측정과 함께 MSAT의 현저한 치료효과를 강화한다고 기술하였는데, 본 연구에서 입원률 및 입원기간은 통계적으로 유의미한 수준의 차이에 도달하지 못한 것으로 알고 있다.

 follow-up률도 각 평가마다 달랐는데, 24주 후 follow-up 질문에 MSAT군은 24명이, 주사 군은 27명이 대답하여서 연구 결과의 신뢰성이 다소 떨어질 수 있겠다는 생각이 들었다.

 또한 Discussion에서 다룬 연구들 중 한 군은 NSAID를 처방받고, 나머지 3개 군은 기존 치료에 추가하여 각각 침, 가짜 침, 위약 침을 받았을 때, 침술을 받은 3개 군은 기존 치료 군보다 장애 점수와 약물 섭취가 더 많이 감소되었다고 보고한 연구는 침술로 인한 긍정적 위약효과를 드러내기에는 적절하지만, 오히려 진짜 침술의 효과를 의심하게 만들 수 있겠다는 생각이 들었다.

 디클로페낙의 최대혈장농도는 주사 10-20분 후라고 하지만 효과는 30분에서 4시간까지 유지된다는 점에서 치료후 30분에 고통의 경감을 측정하는 것이 적절하였는지는 논란의 여지가 있다고 하였는데, 설계시 각 두 치료의 효과가 극대화되는 지점을 연구해서 그 지점에 각각 측정하는 방법을 사용하는 것도 좋을 것으로 보인다.

 또한 치료 이후에 두 그룹 모두 윤리적인 이유로 치료 이후 다른 치료 선택을 제한하지 않았다고 하였는데, 하루나 2-3일 정도는 추가적 치료에 제한을 두고 follow-up을 진행할 수도 있을 것 같다는 생각이 들었다.

 논문 리뷰를 시작하기에 앞서 PAIN지에 실린 논문이니 내용이 어려울 것이라고 생각했는데, 생각보다 이해하기 수월했다. letter to the editor와 response to letter to the editor도 있어서 내가 논문을 읽으며 느낀 점들을 연구자들의 생각과 비교하며 흥미진진하게 읽을 수 있었다. 또한 연구자들이 서로 의견을 주고 받는 과정을 지켜보면서, 연구 시작단계에서부터 수많은 변수들을 생각해서 철저히 설계하는 것이 중요함을 깨달았다.

 연구는 엄격하게 원리원칙을 지키는 것이 가장 중요하다고 생각했었는데, 이 임상 연구 논문을 읽으면서 합당한 이유와 대처방안이 있다면 연구 목적을 해하지 않는 범위 내에서 유연하게 임상 연구를 진행할 수 있다는 것을 배웠다. 또한 임상 연구가가 되기 위해서는 발생할 수 있는 문제를 미리 예측하고 통제하는 상상력과 전체적인 상황의 흐름을 읽으면서도 중요한 줄기를 놓치지 않는 통찰력이 중요함을 느꼈다.