[별지 제1호 서식]

		위탁생산 의뢰서					주관부서	담당자	GMP 운영책임자
								(접수기관 기재)	(접수기관 기재)
신청일자 : 년 월 일
접수번호	(접수기관 기재)
의 뢰 자	의뢰목적
	상 호					대 표 자
	사업자등록번호					연 락 처
	주 소
	담 당 자					연 락 처		(전 화) (이메일)
위탁생산 의뢰내용	제 품 명					제품유형(제형)
	용 도		□ 임상( 1상, 2상, 3상 ) □ 연구자 임상 □ 위탁생산 □ 기타			생산량
	포장규격/형태					포장단위
	원료공급		□ 자체 □ 의뢰			보관방법
	기준규격설정		□ 자체 □ 의뢰			품질검사		□ 자체 □ 의뢰
	기 타 (요청사항)
제출서류	※ 위탁생산 의뢰서, 사업자등록증 ※ 자체 공급 원료, 기준․규격 및 시험방법에 대한 자료(해당 시 제출)
제출방법	※ 신청서 제출 : Fax ※ 주소 : 대구광역시 동구 대림동 886 한국한의약진흥원 한약제제생산센터
문 의	접수담당자
위와 같이 위탁생산을 의뢰합니다.
				20 년 월 일 의뢰자 : (서명 또는 인)
한국한의약진흥원 원장 귀하