부천시청 복지국 돌봄지원과 이소영 과장입니다. 2021년 7월 통합돌봄과가 신설되었는데 제가 2022년 9월 통합돌봄과장으로 발령받았습니다. 2025년 돌봄지원과로 과 명칭이 변경되었죠. 부천시에서 운영하는 지역사회 통합돌봄은 돌봄이 필요한 주민이 지역에서 건강하게 살아갈 수 있도록 주거, 보건, 의료, 요양, 돌봄 등 필요한 서비스를 통합적으로 연계하는 지역 주도형 사회서비스 정책입니다. 부천시청 복지국 돌봄지원과는 지역주민의 건강한 삶을 위해 필요한 여러 가지 서비스를 지원하는 곳입니다. 한의약 건강돌봄 사업 역시 이러한 서비스 중 하나라고 할 수 있겠습니다.

2020년부터 통합돌봄 대상자를 위한 한의약 건강돌봄 방문진료사업을 시작했습니다. 저희는 ‘한의약 연계 부천형 통합돌봄’이라고 부르는데요, 크게 거동불편 재가노인을 대상으로 일차의료 방문진료와 재택의료센터를 운영하고 있으며, 지역 예방관리 차원의 경로당 주치의제를 운영하고 있습니다.

일차의료 방문진료는 국가시범사업과 연계한 사업으로 거동이 불편한 어르신을 대상으로 찾아가는 진료 서비스를 연 6~12회 제공하고 있습니다.

재택의료센터는 장기요양 등급자를 대상으로 의사, 간호사, 사회복지사가 한 팀을 이루어 방문진료, 간호, 지역자원 연계를 실시하고 있습니다.

경로당 주치의제는 관내 경로당 이용하는 어르신들을 대상으로 찾아가는 질병예방교육, 건강상담 및 진료를 제공하고, 이 과정에서 통합돌봄 대상자를 발굴해 연계하기도 합니다.

현재 부천시는 37개 동, 보건소, 공단, 복지관, 협력병원 등 총 75개 기관이 통합돌봄 안내창구 역할을 수행하고 있습니다. 부천시민 중 의료돌봄이 필요한 대상자를 발굴하고 서비스를 안내하는 기능을 담당합니다. 이러한 기관들에서 발굴된 대상자를 시에서 원포인트 의뢰·접수 받아 각 구청 전담부서에서 초기조사를 수행하고 있습니다.

2025년 2월부터 건강보험공단에서 통합판정조사를 실시하고 있으며, 종합판정결과에 따라 구청 담당자는 대상자에 대한 서비스 지원계획을 수립합니다.

수립된 지원계획은 시에서 주관하는 ‘통합지원회의’에서 다분야, 다직종 실무자들이 함께 검토하며, 대상자의 돌봄 제공 방안을 구체화합니다. 이 중 의료적 필요도가 높은 대상자들에게는 방문진료나 재택의료센터를 연계하여 서비스를 제공합니다.

통합돌봄 방문진료와 재택의료센터 운영은 2025년 7월 현재 양의 2개소, 한의 3개소가 참여하고 있습니다. 경로당 주치의제는 관내 5개 의약단체가 함께하고 있으며, 부천시 한의사회에서도 적극적으로 협력해 주고 있습니다.

가장 어려웠던 점은 민·관 협력체계를 구축하고 대상자 중심의 서비스를 연계하기 위한 기반 시스템을 정착시키는 것이었어요. 통합돌봄은 질병이나 장애 등으로 일상생활에 어려움을 겪는 어르신을 위한 서비스다 보니 집으로 찾아가는 의료서비스가 필요한데, 방문진료를 실제로 수행하고자 하는 기관을 통합돌봄 사업에 참여시키는 것이 가장 어려웠어요. 2024년까지는 양의원 1개소와 한의원 1개소에서 통합돌봄 방문진료에 참여해 주셨고, 2025년 7월 현재 3개소의 한의원이 함께해주시고 있습니다. 이외에도 부천시한의사회 허준봉사단에 소속된 지역 한의사분들이 자발적으로 복지관이나 지역아동센터에서 지역의료돌봄을 실천하고 계십니다. 지금도 많은 분들이 대상자 중심 서비스 제공을 위한 ‘통합돌봄회의’에도 적극 참여하고 있으며, 의료적 필요도를 사정하거나 방문진료 대상자 중 의료 외 돌봄이 필요한 분들을 시에 연계하는 등 사업 전반에 큰 힘이 되고 있습니다.

부천시만의 가장 큰 특징은 바로 한의·양의 교차진료로 수요자 중심의 방문진료 서비스를 제공하고 있다는 것입니다. 아마 전국에서 유일한 사례일 것 같습니다. 2024년 통합돌봄 방문진료 대상자 중 의과 단독 진료 대상자가 33명, 한의과 단독 진료대상자 24명, 협진대상자가 18명입니다. 대상자의 건강 상태와 의료적 필요도에 따라 한의와 양의가 적절하게 협진을 수행하고 있습니다.

부천형 통합돌봄과 방문진료 연계의 효과성은 결국 대상자 중심으로, 대상자의 상태에 따라 선순환 운영된다는 점인데요. 통합돌봄 사업에서 방문진료로 진단을 받은 이후 장기요양까지 신청할 수 있는 선순환 연계체계가 됐다고 말할 수 있습니다.

이러한 운영이 가능했던 가장 큰 이유는 무엇보다 서로 유대하고 연계하려는 노력이 있었기 때문이라고 생각합니다. 민과 민, 민과 관, 관과 관이 서로 협력함으로써 포괄적인 범위의 의료와 돌봄이 가능했고, 그것이 지속될 수 있는 것도 모두가 마음을 모아서 함께 노력하고 있기 때문입니다.

수치상으로는 2024년 기준으로 지역의료기관과 함께하는 일차의료 한의 방문진료 시범사업은 6개소가 참여해 48명의 대상자에게 총 387회의 서비스를 제공했고, 재택의료센터는 1개소에서 99명의 대상자에게 총 2,028회의 진료를 실시했습니다. 경로당 주치의제는 46개소 경로당을 방문해 총 161회, 1,987명에게 한의 서비스를 제공했으며, 참여 한의원도 31개소에 이르고 있습니다. 또한 전년도 통합돌봄 만족도 조사 결과, 전반적인 만족도가 97%로 높은 만족도를 보였습니다.

수치 외에도 눈에 보이는 성과를 확인할 때가 있었습니다. 부천시한의사회 김범석 회장님이 진료를 보신 루게릭 병 환자가 있었는데, 방문 진료를 여러 차례 받고 나서 지금은 굉장히 건강해지셨습니다. 정말 루게릭병 환자였나 싶을 정도로 상태가 많이 좋아지셔서, 방문 진료로 꾸준히 치료를 받는 것이 정말 중요하구나 하고 실감했습니다.

사실 한의 진료는 한 번으로 증상이 해결되기보다는 어르신들의 건강을 지속적으로 유지, 회복하기 위해서 주기적인 치료가 필요한 특성이 있습니다. 그러므로 진료 횟수 지원 확대가 꼭 필요한 상황입니다. 시의 자체 예산으로만 지원하는 것에는 한계가 있어 이번에 부천시한의사회에서 기금을 기탁해주셨고, 일부 후원기관에서 재원을 마련해주셔서 추가적 진료 지원이 가능하게 되었습니다. 향후에도 민간 자원 유치를 위해서 더 노력할 계획입니다.

또한, 향후에는 ‘돌봄주치의제’ 도입으로 통합돌봄 대상자와 의사가 1:1로 매칭되는 체계를 구축하고자 합니다. 이를 통해 일회성 진료가 아닌, 지속적인 관계를 바탕으로 한 맞춤형 진료와 돌봄이 가능하도록 할 계획입니다.