전년도 수입이행 실적 확인서

□ 업소명 :

(단위 : kg, %)

품목	배정	수입	이행률	비고

한약재수급조절위원회 운영규정 제3조 제5항의 규정에 의하여 상기와 같이 20  년도 수입이행 실적 확인서를 제출합니다. 위 내용이 사실과 다르거나, 거짓 또는 그 밖에 부정한 방법으로 신청하였을 경우 규정에 따라 위원장이 부과한 제재를 조건 없이 수용할 것을 약속합니다.

20  .   .   .

업소명 :
대표자 :	(인)
주 소 :

한국한의약진흥원장 귀하