전년도 규격품 제조실적 확인서

□ 한약재 규격품 전체품목 제조실적

허가 (신고) 품목수	(허가: 신고: )	총생산 품목수	(허가: 신고: )
연간 생산액 (단위 : 천원)	(허가: , 신고: )

□ 수급조절 대상 한약재 (국산, 수입) 제조실적(11품목)

순번	한약재명	품목허가 (신고)번호	생산실적			수입 국산여부
			생산량(kg)	생산단가(원)	생산액(천원)

한약재수급조절위원회 운영규정 제3조 제5항의 규정에 의하여 상기와 같이 20  년도 규격품 제조실적 확인서를 제출합니다. 위 내용이 사실과 다르거나, 거짓 또는 그 밖에 부정한 방법으로 신청하였을 경우 규정에 따라 위원장이 부과한 제재를 조건 없이 수용할 것을 약속합니다.

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업소명 :
대표자 :	(인)
주 소 :

한국한의약진흥원장 귀하