■ 한약재 수급조절위원회 운영규정 [별지 제1호 서식] <개정 2024.04.02>
수급조절 대상 한약재 배정 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	통보일	처리기간
신청인	상호(대표자성명)	법인등록번호
업소주소	사업자등록번호
전화번호	이메일
신청내역	품목명	배정신청량 (kg)	전년도 국산한약재 수매량(kg)	전년도 수입이행실적 (수급조절대상 품목)
구기자		(공란)	총배정량 (kg)	총수입량 (kg)
당귀
맥문동
산수유
오미자
일당귀			수입이행률 (%, 총수입량/총배정량×100)
작약	(해당없음)
지황
천궁
천마
황기
수입방법	직접 수입(해당시 'V' 기재)	타 제조업소 수입 위탁	수입업소 위탁
V	(업소명)		(업소명)
선적 예정일	배정 통보일 이후	(통관 예정일: 2024년 11월 20일)
품질검사방법	품질검사기관 의뢰
「한약재 수급조절위원회 운영규정」 제3조 제5항 등에 따라 위와 같이 배정 신청하며, 위 내용이 사실과 다르거나, 거짓이나 그 밖에 부정한 방법으로 신청하였을 경우 규정에 따라 위원장이 부과한 제재를 조건 없이 수용할 것임을 약속합니다.
년 월 일
신청인 또는 신고인		(서명 또는 인)
한국한의약진흥원장 귀하
첨부서류	1. 전년도 국산한약재 수매실적 확인서(별첨서류 포함) 2. 전년도 수입이행 실적 확인서(별첨서류 포함) 3. 전년도 규격품 제조실적(별첨서류 포함) 4. 제조업 허가증, 사업자등록증, 대상품목 품목신고(허가) 필증 사본 5. 타 제조업소 또는 수업업소에 수입을 위탁할 경우 수입대행계약서 및 수입보증금 확인서 사본 6. 한약규격품 제조 관련 단체 위원으로부터 모범업소 추천을 받은 경우 단체회원 확인서	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]