■ 한약재 수급조절위원회 운영규정 [별지 제3호 서식] <개정 2024.04.02>
수급조절 대상 한약재 배정 변경(포기) 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.									(앞쪽)
접수번호			접수일			통보일			처리기간
신청인		상호(대표자성명)					법인등록번호
		업소주소					사업자등록번호
		전화번호					이메일
변경내역		품목명		배정량(kg)	변경량(kg) (포기 시 포기량)			변경 후 배정량(kg)	변경사유 (‘포기’ 또는 기타사유 기재)
「한약재 수급조절위원회 운영규정」 제5조 제1항 등에 따라 위와 같이 배정 변경(포기) 신청하며, 위 내용이 사실과 다르거나, 거짓이나 그 밖에 부정한 방법으로 신청하였을 경우 규정에 따라 위원장이 부과한 제재를 조건 없이 수용할 것임을 약속합니다.
년 월 일
신청인 또는 신고인										(서명 또는 인)
한국한의약진흥원장 귀하
첨부서류	(없음)									수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]