[양식 예시]

전년도 국산한약재 수매실적 확인서

□ 업체명 :

(단위 : kg)

품목	수매일자	수매처	수매량	비고

※ 별첨 : 원료인증서, 생산자 증명서 등 국산한약재 수매 입증 자료

한약재수급조절위원회 운영규정 제3조제5항의 규정에 의하여 상기와 같이 20   년도 국산한약재 수매실적 확인서를 제출합니다. 위 내용이 사실과 다르거나, 거짓 또는 그 밖에 부정한 방법으로 신청하였을 경우 규정에 따라 위원장이 부과한 제재를 조건 없이 수용할 것을 약속합니다.

20  .   .   .

업체명 :
대표자 :	(인)
주 소 :

한국한의약진흥원장 귀하