【별지 제1-3호】

천연물질 라이브러리 분양신청서

접수번호

신청자	성 명		직 위
	기 관 명		전 화
	부 서		팩 스
	주 소		E-Mail
신청내역	일련번호	라이브러리 명 (DMSO 용액, 농도: 1 mg/mL)		수량 (plate)
	1	LBP-0000
	2	LBP-0000
	3	LBP-0000
	4	LBP-0000
	5	LBP-0000
	6	LBP-0000
	7	LBP-0000
	8	LBP-0000
귀 기관에서 제작, 공급하는 천연물질 라이브러리를 분양 받고자 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 기관대표자(또는 연구책임자) : (서명 또는 날인) 한국한의약진흥원장 귀하

【별지 제6-3호】

무상분양 천연물질 라이브러리 활용 계획서

1. 연구의 제목

2. 연구의 목표

※ 분양받은 물질을 활용한 연구의 최종 목표를 간단하고 명료하게 기술

3. 연구의 필요성 및 기대효과

※ 연구의 의의, 배경, 필요성, 연구동향, 기대효과, 활용분야(질환 분야) 등을 간략하게 기술

4. 연구 방법 및 내용

※ 활성탐색의 방법과 히트되는 검체에 대한 실험 추진 계획 등을 간략하게 기술

5. 활성탐색에 사용할 천연물질 라이브러리

※ 라이브러리 명 : LBP0000 ~ LBP0000, 각 80종의 천연물질 (1 ㎎/mL, DMSO, 20㎕)

※ 80종 천연화합물의 96 well plate 내 배치 (□: blank, ▨: sample)

	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
A
B
C
D
E
F
G
H

6. 추진 일정 계획

추진 항목	추진 세부내용	0월	0월	0월	0월	0월	0월	0월

※ 연구목표 및 연구내용과 부합되게 추진 일정 수립

7. 예상되는 연구 성과물

성과물 유형	성과물 명칭 또는 내용	도출 예정일	비고

※ 결과물 유형 란에는 논문, 특허, 기술이전, 제품개발 후보소재 발굴, 정부과제 착수, 제품 개발 등 도출 가능한 결과물을  모두 기술

※ 비고 : 결과물 유형 중 결과 및 성과에 기안하는 특허나 기타 권리에 대한 지분 제안 명시

8. 완료보고 예정일 : 20   년   월   일

한국한의약진흥원 한의약소재은행으로부터 천연물질 라이브러리를 무상으로 분양받아 위와 같이 천연 신규소재 발굴을 위한 활성탐색연구를 실시하고자 합니다.

20  년    월    일

시험 기관명 : OOO OOO

시험 책임자 : OOO  (인)

【별지 제4-2호】

천연물질 (라이브러리) 무상분양 계약서
한국한의약진흥원장(갑)과 OOOOO(을)은 (갑)이 확보한 천연물질을 (을)에게 무상으로 분양하여 활용하게 함에 있어 다음과 같이 계약한다. 제1조 (을)은 분양된 천연물질 (라이브러리)을(를) 무상분양 천연물질 활용 계획서상에 명기된 연구․ 개발 및 교육의 목적으로만 이용할 수 있고 제3자에게 제공(판매)하거나 기타 상업적인 목적으로는 이용할 수 없다. 제2조 (을)은 분양받은 천연물질 (라이브러리)을(를) 활용한 결과 및 성과에 기인하는 특허나 기타권리를 단독으로 취득 할 수 없으며, 특허나 기타 권리를(을) 취득하기 위해서는 사전에 (갑)과 권리에 대한 지분을 협의하여야 한다. 제3조 특허나 기타 권리의 지분은 별도의 협의가 없는 한 (갑)과 (을) 각각 50%로 함을 원칙으로 한다. 제4조 (을)은 분양받은 천연물질 (라이브러리)을(를) 이용하여 얻은 연구결과 및 성과를 논문투고, 출판, 특허출원 등으로 공개 하고자 하는 경우 사전에 (갑)과 협의하여야 하며, 공동 저자 및 공동 출원을 원칙으로 한다. 제5조 (을)은 분양받은 천연물질 (라이브러리)을(를) 활용한 연구의 진행현황을 (갑)과 공유하여야 하며, 별도의 협의가 없을 경우, 완료보고 예정일로부터 3개월(최대 6개월) 이내에 무상 분양받은 천연물질의 활용결과 보고서를 (갑)에게 제출하여야 한다. 제6조 제4조를 이행하지 않을 경우, (갑)은 (을)에게 제공한 천연물질 (라이브러리)을(를) 회수 할 수 있으며, 물질이 소진 또는 변성 되어 회수가 불가능 할 경우 무상으로 분양된 천연물질 (라이브러리)은(는) 유상분양으로 전환하되 소재은행 운영규정에서 정하는 유상분양 가격의 2배로 한다. 제7조 이 계약서 각조에 적용받는 천연물질은“무상분양 천연물질 (라이브러리) 수령 확인서”와 같다. 제8조 무상 분양받은 천연물질 (라이브러리)의 활용성과 및 결과의 공유에 관련된 구체적인 세부사항은 쌍방이 협의하여 별도로 약정할 수 있다.
20 년 월 일
‘갑’ 주 소 : 경상북도 경산시 화랑로 94 기관명 : 한국한의약진흥원 대표자 : 한국한의약진흥원 원장 (인) 담당자 : 한의약소재은행사업 책임자 연락처 :	‘을’ 주 소 : 기관명 : 대표자 : (인) 담당자: 연락처:

【별지 제 5-3호】

무상분양 라이브러리 수령 확인서

수신자 : 한국한의약진흥원장

(담 당) : 한의약소재은행사업 책임자

1. 아래와 같이 천연물질 라이브러리를 한국한의약진흥원 한의약소재은행으로부터 무상으로 분양받음을 확인합니다.

번호	라이브러리 명	96-well plate 수량
1	LBP-0000
2	LBP-0000
3	LBP-0000
4	LBP-0000
5	LBP-0000
6	LBP-0000
7	LBP-0000
8	LBP-0000
9	LBP-0000
10	LBP-0000

※ 각 라이브러리의 내용 : 80종 천연물질, 1mg/mL 농도의 DMSO용액 20㎕.

2. 귀 기관에서 제공한 무상분양 천연물질 라이브러리 활용에 대한 계약사항을 숙지하고 이행할 것을 확약하며, 본 수령 확인서를 제출합니다.  끝.

년     월     일

기관명 :

부  서 :

수령자 :

기관 대표자(또는 연구책임자) :      (서명 또는 날인)

한국한의약진흥원장 귀하

【별지 제 10호】

정보 보안유지 동의서
한의약소재은행을 통하여 분양 받은 물질로 연구를 수행함에 있어, 정당한 사유 없이 연구와 관련된 사항을 한국한의약진흥원과의 협의 없이 외부에 정보를 유출하지 않을 것이며, 이를 위반할 경우 발생되는 관련 법령에 의한 민·형사상 등의 조치에 따를 것을 서약합니다.
20 . .
	기관명: 성 명: (인)
한국한의약진흥원장 귀하

[붙임]

개인정보 제공·활용 동의서

개인정보의

수집․이용 목적

· 공공기관의 고객만족도 조사를 위해 한국한의약진흥원의 서비스를 직접 경험한 자에 대한 설문조사 실시 등 분석

개인정보의 항목

· 필수 항목 : 고객사명(법인), 성명, 이메일, 직업

· 선택 항목 : 전화번호, 핸드폰,

보유 및

이용기간

· 위 정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 2년 동안 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다.

수집 동의

거부 시 불이익

· 본인은 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

수집․이용

동의 여부

· 위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.

- 필수 항목 (동의함□  동의하지 않음 □)

- 선택 항목 (동의함□  동의하지 않음 □)

제3자 제공

동의 여부

· 제공받는 기관 : 기획재정부가 선정한 공공기관 고객만족도 조사 주간사업자 및 만족도 조사 수탁자

항 목	수집목적	보유기간
서비스 받은 업무명, 개인정보 필수항목	공공기관의 고객만족도 조사를 위하여 한국한의약진흥원의 서비스를 직접 경험한 자에 대한 설문조사 실시	동의일로부터 2년 동안 수집목적을 위하여 보유

동의함□  동의하지 않음 □

민감정보 처리동의

항 목	수집목적	보유기간

동의함□  동의하지 않음 □

고유식별정보

처리 동의

항 목	수집목적	보유기간

동의함□  동의하지 않음 □

※ 고유식별정보는 소득세법 제127조(원천징수의무), 제164조(지급명세서의 제출)에 의거 수집·이용됩니다.

관련근거

「개인정보 보호법」제15조 ~ 제22조,「개인정보보호 처리지침」제11조

본인은 개인정보 수집․활용에 관한 본 동의서의 내용을 완벽하게 이해하고 기재하였음을 확인합니다.

20  년     월     일

신 청 인	(서명 또는 인)
법정대리인	(서명 또는 인) (연락처 : )

한국한의약진흥원장 귀하