시험·검사성적서 재발급/수정발급 신청서
의뢰자	업 체 명						대 표 자
	사업자등록번호						연 락 처
	팩 스						전자우편
	주 소
구 분	□ 재발급 □ 수정발급
발행번호						접수번호
품 목 명
신청사유
첨부서류	시험⋅검사성적서 원본
제출방법	우편발송 : 대구 중구 남성로 17 (문의 : 접수담당자 Tel. 053-810-0365)
위와 같이 시험⋅검사성적서 재발급/수정발급을 요청합니다.
					20 년 월 일 의뢰자 : (서명 또는 인)
한국한의약진흥원(품질인증센터) 귀하
※ (시험검사기관 작성) (접수번호* : )
접수일자						재발행여부
재발행일자						재발행번호
담당자		(서명)				승인자				(서명)
NIKOM-QTR-F05(0)				한국한의약진흥원(품질인증센터)					A4(210 × 297)