실험데이터(raw-data) 신청서
의뢰업체	업 체 명		대 표 자
연 락 처		사업자등록번호
팩 스		전자우편
주 소
요청사유	□ 품질검사 자료 보관 □ 결과 참조 □ 기타
의뢰정보	시험의뢰번호		의뢰일자
세부내용	번호	제품명	시험항목	요청사항
1
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3
4
5
제공방법	□ 전자우편 □ 우편(우편료 별도 발생)
발송주소	(우 )
제출방법	전자우편 safeherb@nikom.or.kr 팩스발송 : Fax. 053)421-8050
비 고	※ raw-data는 오용방지를 위하여 ‘품질인증센터’ 도장이 찍혀서 제공됨 ※ 수수료 : raw-data 시험검사비의 25%, 우편료 3,500원 ※ 문의 : 접수담당자 Tel. 053) 810-0365
위와 같이 실험결과(raw-data)를 요청합니다.
	20 년 월 일 의뢰자 : (서명 또는 인)
한국한의약진흥원(품질인증센터) 귀하
※ (시험검사기관 작성)
가접수일자
수수료	시험의뢰 수수료	raw-data 수수료	우편료	부가세	총액
담당자	(서명)	승인자	(서명)
NIKOM-QTR-F04(1)	한국한의약진흥원(품질인증센터)	A4(210 × 297)