위탁연구 신청서 (접수번호* : )
구분	□ 시험법 밸리데이션				□ 시험법 개발 □ 시험법 개발밸리데이션 포함)			□ 단순모니터링 □ 기타
의뢰 업체	업 체 명					대 표 자
	사업자등록번호					전화번호
	전자우편					팩 스
	주 소		(우 )
시료정보	제품명					제품유형
	수량	( )Lot ( g/Lot)
위탁연구 목적
시험항목
세부요청 사항
제출서류	※사업자등록증, 시료 및 시험방법 등에 관한 자료
제출방법	※ 신청서 등 제출 : Fax. 053) 421-8050, safeherb@nikom.or.kr ※ 검체 제출 : (우)41934 대구시 중구 남성로 17 품질인증센터 접수담당자
위 신청시 제공된 개인정보 수집 및 활용(시험검사 사업 운영, 4년)에 동의함□ 동의안함□ 잔여시료 활용(전시용, 의뢰처 정보는 제공되지 않음)에 동의함□ 폐기□ 반환□ 한국한의약진흥원(품질인증센터) 시험검사기관 운영 매뉴얼 등에 따라 시험검사가 진행됨을 동의하며, 위와 같이 시험‧검사를 의뢰합니다.
					20 년 월 일 의뢰자 : (서명 또는 인)
한국한의약진흥원(품질인증센터) 귀하
NIKOM-QTR-F02(1)				한국한의약진흥원(품질인증센터)			A4(210 × 297)