시험·검사 신청서 (접수번호* : )
구분	□ 수입한약재 □ 품질검사(규격품, 완제품)					□ 검사명령검사 □ 품질검사(원료입고, 반제품)					□ 참고용검사
의뢰 업체	업 체 명							대 표 자
	사업자등록번호							전화번호
	전자우편							팩 스
	주 소	(우 )
번호	품목명			검체량 (g)			검사항목			제품정보 (성적서 기재요청 사항)
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제출 서류	1. 통관검사(수입한약재) : 시험·검사신청서, 사업자등록증, 품목신고필증, COMMERCIAL INVOICE, PACKING LIST, 식물검역 확인서류, 수입관련서류 2. 검사명령검사 / 품질검사 : 시험·검사신청서, 제조기록서 등 GMP 관련 문서 사본, 품목신고필증, 사업자등록증, 기준 및 시험방법(별첨 규격의 경우) 3. 참고용검사 : 시험·검사신청서, 사업자등록증, 기준 및 시험방법
제출 방법	※ 신청서 등 제출 : Fax. 053) 421-8050, safeherb@nikom.or.kr ※ 검체 제출 : (우)41934 대구시 중구 남성로 17 품질인증센터 접수담당자
위 신청시 제공된 개인정보 수집 및 활용(시험검사 사업 운영, 4년)에 동의함 □ 동의안함 □ 잔여시료 활용(전시용, 의뢰처 정보는 제공되지 않음)에 동의함 □ 폐기 □ 반환 □ 한국한의약진흥원(품질인증센터) 시험검사기관 운영 매뉴얼 등에 따라 시험검사가 진행됨을 동의하며, 위와 같이 시험‧검사를 의뢰합니다.
					20 년 월 일 의뢰자 : (서명 또는 인)
한국한의약진흥원(품질인증센터) 귀하
NIKOM-QTR-F01(1)			한국한의약진흥원(품질인증센터)						A4(210 × 297)