[별지 제1호 서식]

시험의뢰서

의 뢰 일:					의뢰책임자:	(서명)
시험의뢰자
회 사 명:
주 소:
의뢰담당자:	(성명)		Phone:			E-mail:
의뢰 정보
시험물질명:
의뢰목적:		□ 인허가용 제출자료 □ 자체연구용 □ 논문제출용 □ 기타 ( )
시험종류:		□ 단회독성(설치류) □ 용량설정시험 (설치류 □ 2W, □ 4W), □ 반복독성 (설치류 □ 2W, □ 4W, □ 13W) □ 유전독성 (□ 복귀돌연변이, □ 소핵, □ 염색체이상) □ 기타 ( )
시험물질종류:		□ 한약 □ 의약품 (한약(생약) 제제, 인의의약품, 동물의약품) □ 식품 (식품, 식품첨가물, 건강보조식품) □ 화학물질 □ 기타 ( )
시험물질제공일:		년 월 일 (제공예정일)
시험물질보관조건:		□ 실온 □ 냉장 □ 냉동 □ 초저온 □ 제습 □ 차광 □ 기타 ( )
첨부문서:		□ 성적서 (원본, 사본) □ 물질안전보건자료 (원본, 사본) □ 기 타 ( ) □ 없음
GLP규정:		□ GLP □ Non-GLP □ 식약처 □ 환경부 □ 농진청 □ OECD □ US FDA □ Other ( )
투여경로:				임상예정경로:
보고서		국문( ), 영문( )
		번역보고서 (필요시):		영문 ( ) 번역보고서 요청 시 별도 비용 발생
		최종보고서 원본은 한약비임상시험센터에서 보관하며, 의뢰자에게는 복사본 송부
자료보관기간:		□ 5 년 □ 10 년 □ 기타 ( ) 5년 경과 후 (□ 보관, □ 폐기), 보관 시 별도의 비용 발생
Note:		1. 시험물질성적서(Certificate of Analysis)는 반드시 시험개시 전 제출 2. 시험물질은 보관조건과 동일하게 운송 및 취급 3. 유전독성 시험 의뢰 시 시험물질은 멸균(감마선멸균)하여 제공