	시 험 의 뢰 서	결재	작성	검토/승인T
본원 : 경상북도 경산시 화랑로 94(갑제동) 시험실 : 대구광역시 중구 남성로 17 Tel : 053-810-0268 FAX. : 053-421-8050
접 수 번 호 :		신청인	회 사 명
주 소
접 수 일 자 :
전 화
발급 예정일 :
H.P
e-mail
	의뢰시료	시 료 명		성적서 발송	□ 직접수령	□ 우편
수량		□ FAX	□ e-mail
시료처리	□ 보관 (보관조건 : ) □ 반환 □ 폐기	성적서 용도	□ 참고용 □ 품질관리용 □ 제출( )
성적서 발급형태(1)	□ 일반 □ 공인
적합성진술 (합부판정)	시험방법의 의사결정규칙 (기준치)있는 경우	□ 미포함 □ 포함(적용 시험항목 : )
시험방법의 의사결정규칙 (기준치)없는 경우	□ 미포함 □ 포함(적용 시험항목 : ) - 첨부 : 의사결정규칙 관련 자료 협의자 : (서명) 동의자 : (서명)
(1) ■ 일반 체크시 시험성적서에 KOLAS(한국인정기구) 인정마크가 포함되지 않으며, 그 시험결과가 KOLAS 인정범위 이내에 있다 하더라도 KOLAS 인정과 관련된 효력을 행사할 수 없습니다. (공인 체크시 KOLAS 공인성적서가 발급됩니다.)
	시 험 항 목	시 험 방 법 (조 건)	시료량	수수료
소 계
V.A.T
합 계
	특기사항 및 협의사항
	위와 같이 시험의뢰를 의뢰합니다. 의 뢰 자 (인)
한국한의약진흥원장 귀하
NIKOM-QP-08-F01(01):2024.12.09.	한국한의약진흥원