별첨 1		모니터링 참여 신청서

「탕전실 한약(탕약)의 안전관리」모니터링 참여 신청서
구 분		내 용
기본 정보	탕전실/한의원 명
	(우편번호) 주소
	담당자/연락처	/
	보유 탕전기 수량
	첩약 건강보험 적용 시범사업 참여 여부	□ 참여 □ 미참여
	건강보험 적용 처방 수 (21년 기준)
	월 처방 및 조제 건수 (탕약 기준)	( )종, ( )건/월
	탕전 현황	□ 원내탕전 □ 원외탕전(탕전실명: )
시료 제공	시료 제공 수	1회당 ( )시료
	시료 제공 방법	□ 직접수거 □ 우편(택배) 발송
	기타 요청 사항
본 탕전실(한의원/병원)은「한약(탕약)현대화_탕전실 한약(탕약)의 안전관리」사업의 한약(탕약) 모니터링에 참여하고자 합니다. 2022년 월 일 신청자 : 탕전실/한의원 명 대표자 (직인) 한국한의약진흥원(품질인증센터) 귀중

별첨 2		개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보 수집 및 이용 동의서

한국한의약진흥원 품질인증센터는 탕전실 탕약(한약)의 안전관리 사업의 원활한 품질모니터링을 위하여 다음과 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ [필수]기본 개인정보 수집·이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
담당자 성명, 연락처, 이메일 주소, 팩스 등	품질모니터링 사업의 진행, 진행단계별 결과 등 정보안내	사업기간

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 위의 정보는 탕전실 탕약(한약) 안전관리 사업의 원활한 진행을 위한 필수적인 항목으로, 동의를 거부할 경우 사업 진행에 제한이 있을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

2022년     월      일

신청자 : 탕전실/한의원 명             대표자           (서명 또는 인)

한국한의약진흥원(품질인증센터) 귀중

별첨 3		모니터링 사후관리 참여 확약서

「탕전실 한약(탕약)의 안전관리」모니터링 사후관리 참여 확약서

본 탕전실(한의원/병원)은「한약(탕약)현대화_탕전실 한약(탕약)의 안전관리」

사업 한약(탕약) 모니터링에 참여하여 아래의 사항을 준수할 것을 확약합니다.

탕전실의 품질관리를 위하여 본 사업에 적극 참여하겠습니다.

탕전기의 품질모니터링(미생물 등)이 되도록 시료 제공시 탕전기 정보를 제공 하겠습니다.

모니터링 결과에 따라 진흥원에서 제시하는 사후관리 사항을 준수하여 탕전실 탕약의 품질확보에 노력하겠습니다.

모니터링 결과에 대하여 진흥원(품질인증센터)에 압력을 행사하지 않습니다.

탕약 품질모니터링 및 사후관리에 있어 진흥원의 운영절차를 인지하였습니다.

- 결과보고서(시료별 제공)는 개별 시료에 대한 품질 모니터링 결과로 품질관리 외에 홍보 등에 활용 할 수 없습니다.

- 모니터링 참여 증서는 품질모니터링은 물론 사후관리에 참여하였음을 확인하는 문서로 탕전실 품질관리 홍보자료로 활용 가능하나 모든 시료에 대한 안전성을 의미하지는 않습니다.(사후관리에 참여하지 않을 경우는 발급하지 않음)

2022년    월      일

신청자 : 탕전실/한의원 명                   대표자          (직인)

한국한의약진흥원(품질인증센터) 귀중

별첨 4		모니터링 시료 정보지

「탕전실 한약(탕약)의 안전관리」모니터링 시료 정보지
기본 정보	탕전실/한의원 명		신청일자
	연락처		담당자
	이메일		팩 스

번호	탕전기 번호	제조일자	시료 용량/수량	처방명*	비고
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＊처방명은 기본처방으로 기록 (예시 : 갈근탕, 갈근탕가감방 등) ＊작성 문의 : 053-810-0259, 0268, 0269

※ 탕전기 번호는 탕전실에서 부여하되, 부여한 탕전기 번호는 당해연도 사업기간 동안 동일하게 유지하여 작성바랍니다.

※ 시료 용량은 80 ml 이하일 시 2 포씩 제공바랍니다.

※ 기본 처방명은 모니터링 결과를 검토하기 위한 자료입니다.

※ 본 서식은 시료 제공시 함께 회신바랍니다. 편의에 따라 팩스 또는 이메일 별도 제공 가능합니다.

- 시료 제공 주소 : (41935) 대구광역시 중구 남성로 17 한국한의약진흥원 품질인증센터

- 팩스 : 053-421-8050             - 이메일 : monitoring@nikom.or.kr