생물전환 대사체 추출물 및 분획물 분양 신청서

접수번호
신청자	성명						직위
	기관명						전화
	부서						팩스
	주소						E-mail
연구목적 (상세히 기술)
신청내역		No.	생물전환대사체 분획물명 또는 코드명				신청수량 (mg)		활용용도		분양형태 (유상/무상)
		1
		2
		3
		4
		5
		6
		7
		8
		9
		10
분양 방법			직접수령 ( )			택배, 우편으로 신청 ( )
귀 기관에서 공급하는 한약재 생물전환 대사체 주출물 및 분획물 분양 받고자 위와 같이 신청합니다. 붙임 : 개인정보 제공·활용 동의서 1부. 년 월 일 기관대표자(또는 신청자) : (서명 또는 날인) 한국한의약진흥원장 귀하

대량 신청(예 : 품목당 50 mg 이상)의 경우 가격은 협의에 의해 결정합니다)

[붙임1]

개인정보 제공·활용 동의서

개인정보의

수집․이용 목적

· 공공기관의 고객만족도 조사를 위해 한국한의약진흥원의 서비스를 직접 경험한 자에 대한 설문조사 실시 등 분석

개인정보의 항목

· 필수 항목 : 고객사명(법인), 성명, 이메일, 직업

· 선택 항목 : 전화번호, 핸드폰,

보유 및

이용기간

· 위 정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 2년 동안 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다.

수집 동의

거부 시 불이익

· 본인은 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

수집․이용

동의 여부

· 위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.

- 필수 항목 (동의함□  동의하지 않음 □)

- 선택 항목 (동의함□  동의하지 않음 □)

제3자 제공

동의 여부

· 제공받는 기관 : 기획재정부가 선정한 공공기관 고객만족도 조사 주간사업자 및 만족도 조사 수탁자

항 목	수집목적	보유기간
서비스 받은 업무명, 개인정보 필수항목	공공기관의 고객만족도 조사를 위하여 한국한의약진흥원의 서비스를 직접 경험한 자에 대한 설문조사 실시	동의일로부터 2년 동안 수집목적을 위하여 보유

동의함□  동의하지 않음 □

민감정보 처리동의

항 목	수집목적	보유기간

동의함□  동의하지 않음 □

고유식별정보

처리 동의

항 목	수집목적	보유기간

동의함□  동의하지 않음 □

※ 고유식별정보는 소득세법 제127조(원천징수의무), 제164조(지급명세서의 제출)에 의거 수집·이용됩니다.

관련근거

「개인정보 보호법」제15조 ~ 제22조,「개인정보보호 처리지침」제11조

본인은 개인정보 수집․활용에 관한 본 동의서의 내용을 완벽하게 이해하고 기재하였음을 확인합니다.

20  년     월     일

신 청 인	(서명 또는 인)
법정대리인	(서명 또는 인) (연락처 : )

한국한의약진흥원장 귀하