[별지 제1호 서식]

개인정보제공·활용 동의서

개인정보의

수집․이용 목적

기원 한약재 종자 분양신청

개인정보의 항목

· 필수 항목 : 성명, 성별, 나이, 주소, 전화, 핸드폰번호

· 선택 항목 :

보유 및

이용기간

3년

수집 동의

거부 시 불이익

정보주체는 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우 종자분양 신청불가와 같은 불이익이 있을 수 있음.

정보주체는 개인정보 보호법 제15조 및 같은 법 제22조, 한약진흥재단 개인정보 보호규칙 제9조에 의거 상기 개인정보의 수집·이용 목적을 처리함에 있어 위와 같은 개인정보를 한약진흥재단에 제공하는 것에 동의합니다.

년     월     일

신 청 인	(서명 또는 인)
법정대리인	(서명 또는 인) (연락처 : )

한약진흥재단원장 귀하

※ 개인정보 보호법 제22조 제5항에 따라 만 14세 미만 아동의 경우 법정대리인의 동의가 필요함