시험·검사 취소/변경 신청서
구분	□ 취소			□ 전체 취소 □ 일부 취소
	□ 변경			□ 품목명 □ 시험항목 □ 수수료 □ 기타(표시사항 등)
의뢰업체	업 체 명								대 표 자
	연 락 처								사업자등록번호
	팩 스								전자우편
	주 소
취소/변경 사유
의뢰정보	시험의뢰번호									의뢰일자
취소/변경 내용	번호		변경내용				변경 전				변경 후			비고
	1
	2
	3
	4
	5
시료반환	□ 반환 □ 폐기 □ 기타( )
수수료	□ 반환 □ 기타( )
환불금액	금 원 (￦ 원)
환불계좌	계좌번호 : (예금주 : )
반환주소	(우 )
제출서류	시험·검사접수증, 사업자등록증, 환불계좌
제출방법	팩스 : 053-421-8050, e-mail : safeherb@nikom.or.kr (문의 : 053-810-0371)
위와 같이 시험검사 취소/변경을 요청합니다.
							20 년 월 일 의뢰자 : (서명 또는 인)
한국한의약진흥원 품질인증센터 귀중
※ (시험검사기관 작성) (접수번호* : )
접수일자								반환일자
담당자		(서명)						승인자					(서명)
NIKOM-KQP-18-F05						한국한의약진흥원 품질인증센터						A4(210 × 297)