시험·검사 위탁계약 신청서
의뢰 업체	업 체 명				대 표 자					사업자등록번호
	연 락 처				팩 스					업종 및 업태
	주 소
의약품 등의 제조업 및 수입자의 시설기준령(대통령령 제24479호) 제4조, 제6조 제1항 제2호 및 동 시행규칙(총리령 제1570호) 제9조 제2항, 제11조 제1항 제2호의 규정에 의하여 의약품(한약재, 한약(생약)제제) 시험·검사를 귀 기관에 위탁하고자 계약신청을 합니다.
						20 년 월 일 의뢰자 : (서명 또는 인)
한국한의약진흥원 품질인증센터 귀중
구비 서류			사업자등록증 사본 1부, 제조업허가증 사본 1부
제출 방법			팩스발송 : Fax. 053-421-8050 (문의 : 계약담당자 Tel. 053-810-0365)
접수일			담당자				센터장				원장
NIKOM-KQP-18-F02				한국한의약진흥원 품질인증센터					A4(210 × 297)