실험데이터(raw-data) 신청서
의뢰업체	업 체 명										대 표 자
	연 락 처										사업자등록번호
	팩 스										전자우편
	주 소
요청사유	□ 품질검사 자료 보관 □ 결과 참조 □ 기타
의뢰정보	시험의뢰번호												의뢰일자
세부내용	번호		제품명					시험항목					요청사항
	1
	2
	3
	4
	5
제공방법	□ 전자우편 □ 우편
발송주소	(우 )
제출방법	전자우편 safeherb@nikom.or.kr 팩스발송 : Fax. 053)421-8050
비 고	※ 수수료 : raw-data 시험검사비의 25% ※ 문의 : 접수담당자 Tel. 053) 810-0365
위와 같이 실험결과(raw-data)를 요청합니다.
								20 년 월 일 의뢰자 : (서명 또는 인)
한국한의약진흥원 품질인증센터 귀중
※ (시험검사기관 작성) (접수번호* : )
접수일자										발송일자
수수료		시험의뢰 수수료			raw-data				시험일지			우편료			부가세		총액
담당자		(서명)								승인자					(서명)